Endométriose et dysfonction vésico­sphinctérienne

Les localisations les plus fréquentes de l’endométriose urinaire sont vésicales (70 à 80 % des cas) et urétérales, voire, de manière plus rare, rénales ou urétrales. L’endométriose urinaire reste toutefois peu fréquente avec une prévalence de 6 % pour l’endométriose vésicale et de 2 % pour l’endométriose urétérale. « L’endométriose urétérale est rarement isolée », indique le chi rurgien‐urologue Thibaut Brierre (CHU de Toulouse). « Dans plus de 50 % des cas, elle est associée à une endométriose pelvienne profonde et dans 92 % des cas à une atteinte colorectale. Sa localisation est principalement pelvienne. Elle se présente le plus souvent sous forme d’une atteinte extrinsèque pouvant, dans certains cas, infiltrer la muqueuse. » La symptomatologie est généralement silencieuse, avec seulement 9 à 18 % des patientes symptomatiques. La corrélation entre le degré d’obstruction et les symptômes urinaires est souvent mauvaise. Les manifestations les plus corrélées incluent des symptômes aspécifiques tels que des dysménorrhées ou des douleurs pelviennes chroniques. À l’examen clinique, peu de signes sont associés. Le plus évocateur est la présence d’un nodule de la cloison recto‐vaginale. Celui‐ci est associé à une endométriose urétérale lorsqu’il mesure plus de 3 cm. Une atteinte paramétriale associée est fréquemment retrouvée (près de 60 % des patientes). Pour l’endométriose vésicale, la localisation la plus courante se situe au niveau du dôme vésical ou du trigone. Il s’agit là aussi principalement d’une atteinte extrinsèque, où les cellules peuvent parfois atteindre la muqueuse (nodules bleutés en cystoscopie). « Les symptômes de l’endométriose vésicale sont aspécifiques », fait remarquer l’urologue, « avec des troubles de la phase de remplissage, tels que des urgences mictionnelles, une pollakiurie et une nycturie. Certains troubles de vidange peuvent être associés. Un symptôme marquant est la myctalgie. Le caractère cyclique des symptômes constitue un élément d’orientation diagnostique. Une hématurie cyclique peut exister, bien qu’elle soit absente dans la plupart des cas. À l’examen clinique, un épaississement de la paroi antérieure ou un nodule douloureux est retrouvé dans 35 % à la totalité des cas, selon les publications. »   L’atteinte végétative, l’autre sous-­type d’atteinte organique liée à l’endométriose   Un autre sous‐type d’atteinte urinaire que l’endométriose urinaire concerne l’atteinte végétative liée à l’endométriose. Elle résulte de l’infiltration des nerfs responsables de l’innervation vésico‐sphinctérienne, impliquant les fibres orthosympathiques et parasympathiques. « Le plexus hypogastrique inférieur, situé au niveau des ligaments utéro‐sacrés, est fréquemment touché dans l’endométriose pelvienne profonde », explique Thibaut Brierre. « On différencie alors deux contextes : un contexte préopératoire lié à l’infiltration nerveuse par un nodule et un contexte postopératoire secondaire à la résection d’un nodule d’endométriose ayant entraîné la section de fibres nerveuses. » Les symptômes d’une atteinte végétative sont variés et incluent des troubles de la vidange (dysurie dans 6 à 42 % selon la littérature), en lien avec une atteinte parasympathique, ainsi que des troubles de la phase de remplissage : l’urgenturie concerne 22 à 52 % des cas, la pollakiurie est présente chez une patiente sur deux, avec une incontinence urinaire d’urgence observée dans 10 à 14 % des cas, et une incontinence urinaire d’effort chez 15 à 24 % des patientes(1). La douleur vésicale est fréquemment rapportée, présente dans 30 % des cas. Le bilan urodynamique permet d’orienter le diagnostic de l’atteinte – paramétriale ou vésicale – en corrélant la localisation des lésions aux symptômes urinaires et aux anomalies fonctionnelles(3). Deux tableaux peuvent être décrits : l’endométriose vésicale, où les troubles concernent principalement la phase de remplissage, avec au bilan urodynamique une vessie hypersensible et une capacité réduite, et plutôt une atteinte périphérique, associée à un nodule des ligaments utéro‐sacrés, les troubles de vidange vésicale, une dysurie, un résidu postmictionnel dominent, une vessie hyposensible et hypocontractile présentant un défaut de vidange. À cette atteinte organique peut s’ajouter une atteinte fonctionnelle perturbant les récepteurs vésicaux et neurologiques. Cette perturbation du système nerveux organo‐végétatif est en effet amplifiée par des phénomènes inflammatoires liés à l’endométriose, auxquels se surajoute une hypersensibilisation. D’après la session « Endométriose et dysfonction vésico‐sphinctérienne », avec le Dr Imad Bentellis (Cagnes‐sur‐Mer), le Dr Thibaut Brierre (CHU Rangueil, Toulouse), le Pr Thibault Thubert (CHU de Nantes), 118e Congrès français d’urologie, 21 novembre 2024.