Utilisation de l’acide tranexamique pour prévenir les hémorragies du post-partum en cas de césarienne

Pour rappel, l’ATX est un agent antifibrinolytique. Il a une action sur les anomalies de la coagulation qui semble plus préventive que bloquante. Ces recommandations CNGOF/SFAR indiquent que dans le cadre de la prévention des HPP, il n’y a pas d’argument justifiant d’utiliser l’ATX en routine, que ce soit en cas d’accouchement par voie basse ou de césarienne. Cette recommandation est de faible niveau de preuves, puisqu’elle est basée sur un consensus d’experts. Pour élever le niveau de preuves, il était nécessaire de disposer de résultats d’essais comparatifs randomisés. C’est ce qui a été fait. Pour cela, Loïc Sentilhes (Bordeaux) a coordonné deux études multicentriques randomisées, contrôlées contre placebo. La première a concerné les accouchements par voie basse. Elle a été réalisée dans 15 centres répartis sur le territoire français. Les résultats ont été publiés en 2018 dans le New England Journal of Medecine. On peut les résumer en deux propositions : 1) l’adjonction d’ATX à la prophylaxie par ocytocine n’a pas permis de diminuer de manière significative l’incidence des HPP de volume > 500 mL (8,1 % contre 9,8 % ; risque relatif = 0,68 [IC95 % = 0,68-1,01]) ; 2) le nombre de complications thromboemboliques n’a pas été significativement différent entre les deux groupes. Il revenait aux auteurs de compléter le travail en cas d’accouchement par césarienne. C’est l’objet de la publication actuelle, toujours dans le New England Journal of Medecine, fruit de la collaboration de 27 maternités hospitalières françaises. Protocole Il comportait l’administration d’un ocytocique, oxytocine ou carbétocine, dans les 3 minutes de la naissance, une fois le cordon clampé. À la suite, 1 gramme d’ATX ou le placebo était injecté par voie IV également. Le critère du jugement principal était un critère composite : perte sanguine calculée > 1 000 ml et/ou nécessité de procéder à une transfusion de culots globulaires dans les 48 heures de la naissance. La perte sanguine calculée est une mesure considérée comme plus objective que la perte sanguine estimée cliniquement. Le calcul se base sur le pourcentage de variation du taux d’hémoglobine multiplié par le volume sanguin total en ml (lui-même calculé comme le poids corporel en kg x 85). La formule de calcul est donc la suivante : volume sanguin total estimé x [(hématocrite préopératoire - hématocrite postopératoire) / hématocrite préopératoire]. L’hématocrite postopératoire est mesuré à J2 après l’accouchement ou la date qui s’en rapproche le plus. Résultats L’adjonction d’ATX à un agent ocytocique à titre préventif est efficace statistiquement sur le critère jugement principal. La fréquence de survenue du critère composite est de 26,7 % pour le groupe ATX contre 31,6 % pour le placebo (risque ratio ajusté = 0,84 [IC95 % = 0,75-0,94]). L’analyse par sous-groupes montre qu’il n’y a pas de différence selon que la césarienne est pratiquée avant ou en cours de travail (1/3 des patientes environ). Il n’y a non plus de différence selon que la patiente est à risque d’HPP soit standard, soit élevé. Parmi les critères secondaires évalués, la perte sanguine estimée moyenne est également plus faible dans le groupe ATX d’environ 100 ml. Par contre, il n’y a pas de différence entre les deux groupes concernant la nécessité d’avoir recours à des agents utérotoniques additionnels ou le taux de transfusions post-partum. Le nombre de complications thromboemboliques relevé dans les 3 mois (0,4 % et 0,1% des patientes, respectivement) n’est pas significativement différent entre les deux groupes. Mais cette constatation doit être interprétée avec prudence, car l’analyse repose sur un nombre d’événements faible. Conclusion En cas d’accouchement par césarienne, l’administration supplémentaire d’ATX chez des patientes recevant une injection préventive d’agent ocytocique permet d’observer une baisse du taux d’HPP sévères (définies comme une perte sanguine calculée > 1 000 ml et/ou la nécessité de procéder à une transfusion de culots globulaires dans les 48 heures de la naissance). Mais en regard, on n’observe pas de réduction du besoin d’utiliser des utérotoniques additionnels au cours de l’accident. Il n’y a pas non plus de diminution des complications cliniques associées à la spoliation sanguine, comme la nécessité de procéder à des transfusions. Les auteurs concluent qu’en conséquence, l’intérêt clinique d’utiliser une prévention par ATX est donc relatif.