Mesure systématique de la longueur du col au 2e trimestre et taux d’accouchements prématurés - Une étude de terrain

Le dépistage de la menace d’accouchement prématuré répond à plusieurs de ces points. Il s’agit d’une situation fréquente, dont les conséquences peuvent être sévères à très sévères. L’existence d’un raccourcissement de longueur du col utérin en milieu de deuxième trimestre de la grossesse, en dehors de tout signe clinique, est associée à une augmentation du taux de prématurité. L’efficacité de diverses mesures préventives, comme l’administration de progestérone par voie vaginale, le cerclage, le port de pessaire, ou le repos, a été démontrée (certes inégalement.) Le dépistage d’un raccourcissement du col et surtout les mesures thérapeutiques ont le plus souvent été analysés séparément. Ils ont un rendement clinique faible. L’intérêt de l’étude d’Aude Figarella et coll. est d’apporter une évaluation en vie réelle de l’effet d’un dépistage systématique de la longueur du col lors de l’échographie du 2e trimestre couplé à une prise en charge thérapeutique. L’étude est divisée en deux volets. Le premier est destiné à évaluer l’effectivité d’une décision d’implémentation de la mesure systématique de la mesure écho graphique de la longueur du col décidée au niveau de l’ensemble d’un réseau de périnatalité. En l’occurrence, il s’agit des 41 maternités du réseau Méditerranée, qui est actif dans le sud-ouest de la France. Début 2015, l’ensemble des collègues réalisant des échographies de suivi de grossesse ont reçu une formation à la réalisation de la mesure de la longueur du col. Les données épidémiologiques relevées à l’aide du PMSI pendant les 3 années qui précèdent et les 3 années qui suivent sont comparées. Pour un nombre d’accouchements sensiblement identique, le nombre de patientes qui ont bénéficié d’une mesure de la longueur du col a presque doublé entre ces deux périodes. Le nombre de patientes qui ont bénéficié d’une mesure thérapeutique a également plus que doublé. On observe une baisse du taux d’accouchements de terme < 37 semaines d’aménorrhée, qu’il s’agisse de prématurité totale ou de prématurité spontanée. La baisse du taux d’accouchements prématurés est de 0,2 %. Elle est statistiquement significative, mais pas spectaculaire en termes de santé publique (tableau 1). On peut souligner cependant que cette baisse est déjà observée alors que la mesure est encore en cours de déploiement au sein des maternités du réseau de périnatalité.   Le deuxième volet de l’étude est constitué par le suivi longitudinal d’une cohorte de 3 468 patientes. Il s’est déroulé dans 17 maternités volontaires du réseau. Les patientes bénéficient d’une mesure systématique du col lors de l’échographie du 2e trimestre. Lorsqu’un col de longueur ≤ 25 mm est diagnostiqué, une mesure thérapeutique est systématiquement proposée : progestérone vaginale, cerclage, repos allongé, ou leur combinaison. On observe que le taux d’accouchements prématurés mesuré dans l’ensemble de la cohorte est abaissé par rapport à celui qui existait dans le réseau dans la période précédant la décision d’implémenter la mesure systématique de la longueur du col. La baisse du taux d’accouchements prématurés est de 0,3 %. Cette différence n’est pas statistiquement significative (tableau 2).   Dans le détail, chez les patientes ayant un col de longueur > 25 %, le taux d’accouchements prématurés est de 5,3 %. Un col de longueur ≤ 25 mm en dehors de tout signe clinique a été dépisté chez 38 patientes. Parmi elles, 27 ont accouché à terme, et 11 (28,9 %) ont accouché prématurément malgré la mise en place des mesures thérapeutiques (figure). Un col de longueur ≤ 15 mm a été dépisté chez 11 patientes et 6 (54,5 %) ont accouché prématurément. Cette figure montre le nombre de femmes de la cohorte ayant accouché soit à terme (colonne verte) soit prématurément (colonne bleue). Au sein de chacune de ces deux catégories, le nombre de femmes chez lesquelles on a dépisté un col court lors de l’échographie du 2e trimestre est indiqué par une couleur plus sou   Les constatations faites dans l’étude d’Aude Figarella et coll. appellent plusieurs réflexions. Les premières sont d’ordre épidémiologique. Le taux de patientes dans la population ayant un col de longueur < 25 mm sans signe clinique — patientes qui seraient donc accessibles à une prise en charge active — est extrêmement bas, soit 1,1 % des femmes de la cohorte (figure). Inversement, on observe que 94 % des patientes ayant accouché prématurément avaient un « col long » lors de l’échographie du 2e trimestre. Ces chiffres relativisent l’efficacité que l’on peut attendre du point de vue santé publique de la mesure du col, même si l’on disposait de mesures thérapeutiques réellement actives. La seconde réflexion concerne l’efficacité des traitement préventifs proposés, une fois le diagnostic porté. Elle peut être qualifiée de modeste. Malgré les traitements préventifs proposés, si deux tiers des femmes dépistées accouchent à terme, un tiers des « cols courts » accouchent prématurément (figure). Au total, la réalisation systématique d’une échographie du col au 2e trimestre est un petit pas positif dans la lutte contre le fléau de l’accouchement prématuré. Mais il reste une grande marge de progrès tant dans la recherche d’un test de dépistage que dans les mesures thérapeutiques à proposer.