Ostéoporose post-ménopausique et persistance de la prise médicamenteuse

Briot K et al. High persistence over two years with denosumab among postmenopausal women with osteoporosis in France: a prospective cohort study. Bone 2021 ; 146 : 115890, (online ahead of print). Les molécules prescrites dans le traitement de l’ostéoporose, en particulier post-ménopausique, sont classées en plusieurs familles. Les unes peuvent être considérées comme non spécifiques, comme l’hormonothérapie substitutive de la ménopause ou la supplémentation en vitamine D et en calcium. Les traitements spécifiques se répartissent en deux classes, les agents anti-résorption, comme les biphosphonates, et les agents anaboliques, comme les analogues de l’hormone parathyroïdienne. Les biphosphonates réduisent effectivement le risque de fractures ostéoporotiques, mais effets secondaires et difficultés d’adaptation de posologie rendent leur maniement difficile. Les agents anti-résorption comptent également des anti-corps monoclonaux, dont le dénosumab. Cet anticorps se lie avec une forte affinité au ligand RANKL. Cette réaction empêche l’activation par RANKL du récepteur RANK situé à la surface des ostéoclastes et de leurs précurseurs. Le blocage de l’interaction RANK/RANKL inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes et diminue ainsi la résorption osseuse dans l’os cortical et trabéculaire. La densité minérale osseuse augmente, le risque de nouvelles fractures vertébrales et non vertébrales et de fractures de hanche diminue. Le dénosumab est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes à haut risque fracturaire (selon la définition adoptée par la HAS), en deuxième ligne thérapeutique après biphosphonates. Il s’administre par voie sous-cutanée, à raison d’une injection de 60 mg tous les 6 mois. Il a été commercialisé en 2013, et les autorités de santé ont souhaité disposer d’un état des lieux de l’efficacité du produit, de sa tolérance et de la persistance de sa prise dans la vie réelle. Pour répondre à cette demande, un groupe d’investigateurs réunis autour de Karine Briot a donc réalisé une étude observationnelle prospective. Ce groupe est constitué de rhumatologues (n = 59) et de généralistes (n = 27) répartis sur tout le territoire français. Participantes. Le dénosumab a été administé dans le cadre de la prise en charge des patientes en condition de routine clinique, à raison d’une injection tous les 6 mois. La supplémentation concomitante par calcium ou vitamine D était autorisée. Plus de 80 % des patientes chez qui le traitement par dénosumab a été initié étaient à haut risque fracturaire, et 91 % avaient déjà reçu une première ligne thérapeutique. Les condiions de prescription ont donc été correctement respectées par les médecins prescripteurs. La moyenne d’âge des patientes incluses (n = 478) est de 73 ans. Persistance de la prise. Elle est considérée comme correcte pour ce type de produits, puisqu’elle est de 86 % à 12 mois, et de 72 % à 24 mois. L’analyse par sous-groupes montre que la persistance à 12 mois est meilleure en cas de prise antérieure prolongée de bisphosphonates (> 3 ans) et d’antécédent de fracture ostéo-porotique. L’étude ne permet pas d’isoler de facteurs prédictifs d’une meilleure persistance à 24 mois. Efficacité. Pendant la période d’observation, 43 patientes (9 %) ont eu une fracture survenue après un traumatisme minime. Par comparaison, 227 patientes (47,5 %) avaient eu un tel antécédent avant l’inclusion dans l’étude. Il s’est agi de fractures sévères (hanche, bassin, os longs, rachis) chez 24 patientes (5 %). Tolérance. Le dénosumab a été globalement bien toléré. Des effets secondaires ont été répertoriés chez 55 patientes (11,5 %). Parmi eux, moins de 1 % (4 patientes) était sévère, dont une fracture de la mâchoire. Une patiente précédemment traitée par bisphosphonates pendant 10 ans a présenté une ostéonécrose mandibulaire. Il n’a pas été observé la survenue de fractures multiples pendant ou au décours de l’arrêt du traitement, ni de fracture atypique du fémur. Le traitement a été interrompu en cours de prise dans 16 % des cas. Le plus souvent l’arrêt répond à un souhait personnel des patientes (45 % des cas). Dans 35 % des cas, l’interruption est liée à la survenue d’un effet secondaire, comme fatigue, vertiges, arthralgies... Conclusion Cette étude en vie réelle confirme que le dénosumab est bien toléré. L’administration entraîne peu d’effets secondaires, ce qui explique la bonne persévérance à 12 et 24 mois. Il faut cependant noter que le risque de fractures vertébrales muliples après l’arrêt du traitement n’a pas pu être correctement évalué en raison d’une durée de suivi trop courte. Le traitement par dénosumab ne doit pas être arrêté sans un relais par un agent anti-résorption.