Syndrome transfuseur-transfusé au stade 1 de Quintero : quelle option thérapeutique choisir  ?

J. Sirnemann, F. Slaghekke, N. Khalek, N. Winer, A. Johnson, L. Lewi, M. Massoud, L. Bussieres, P. Aegerter, K. Hecher, M.-V. Senat, Y. Ville. Intrauterine fetoscopic laser surgery versus expectant management in stage 1 twin-to-twin transfusion syndrome: an internaional randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2020 ; DOI : 10.1016/j.ajog.2020.11.031. J. Stirnemann et coll. (département d’obstétrique et de médecine materno-fœtale, hôpital Necker-Enfants malades) rapportent les résultats d’une étude multicentrique randomisée internationale, qui a pour but de comparer les issues de grossesse après coagulation laser immédiate ou attitude expectative initiale. L’analyse porte sur 117 grossesses (58 avec attitude expectative initiale et 59 avec coagulation laser) incluses entre 16 SA et 28 SA. Pour le groupe « expectative », la situation est restée stable dans 59 % des cas. Dans 41 % des cas, il y a eu une progression clinique, d’origine fœtale (aggravation du stade de Quintero, séquence TAPS) ou maternelle (symptômes liés à un hydramnios ou à un raccourcissement marqué du col utérin). Le délai médian entre randomisation et diagnostic de la progression a été de neuf jours (IIQ = 5-18). Cette évolution a imposé l’indication d’un geste secondaire, coagulation laser avant 27 SA, amniotomie après ce terme. Les résultats observés sont sensiblement identiques dans les deux groupes (tableaux 1-2). La naissance de deux enfants vivants à six mois et ne présentant pas de pathologie neurologique majeure est observée dans plus de 70 % des cas. Le bénéfice neurologique habituellement observé après chirurgie laser n’apparaît pas ici. Il est probablement contrebalancé par le plus grand nombre de ruptures prématurées des membranes dans ce groupe. En cas d’attitude expectative initiale, le recours secondaire à un geste opératoire, coagulation laser en particulier, apparaît ne pas grever le pronostic. Devant un syndrome transfuseur-transfusé au stade 1 de Quintero, une attitude expectative initiale est donc envisageable. Cette option impose une surveillance au moins hebdomadaire et la possibilité d’un accès immédiat à une prise en charge opératoire en cas de besoin. En effet, dans ce groupe, aucun des paramètres étudiés par les auteurs ne permet de prédire une future stabilité ou au contraire une progression des troubles. Or, celle-ci peut se manifester de manière extrêmement rapide.