Travail : faut-il prolonger la phase de latence ?

Y. Boukerfa-Bennacer et al. Assessment of the impact of an expectant management in case of abnormally progressing first stage labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021 ; 258 : 362-5. Deux étiologies se disputent les indications de césarienne en cours de travail : l’arrêt de progression de la dilatation et les anomalies du rythme cardiaque fœtal. Pour tenter de juguler l’inflation du nombre de césariennes en cours de travail, des recommandaions tant américaines que françaises ont proposé de modifier les critères classiques de définition de l’arrêt de la dilatation au cours du travail, et d’allonger le délai au-delà duquel seraient posées les indicaions de césarienne. Un nouveau protocole, basé sur une conduite privilégiant cete aitude expectaive a été adopté en 2014 à la maternité de l’hôpital de Saint-Étienne. Précédemment, les définitions uilisées en routine dans cete maternité pour diagnostiquer un arrêt de progression au cours du premier stade du travail étaient une progression ≤ 1 cm en deux heures. Selon le nouveau protocole, la durée d’attente au cours de la phase de latence (dilatation ≤ 5 cm) peut être prolongée jusqu’à six heures, sous réserve de l’absence d’anomalie du RCF. Au cours de la phase active (dilatation ≥ 6 cm), le délai toléré est de quatre heures. Le délai d’attente est décompté après obtention d’une contractilité utérine saisfaisante après mise en place des mesures correctrices éventuelles nécessaires : amniotomie, uilisation d’ocytocine selon le besoin. Dans le but d’évaluer les conséquences maternelles et néonatales de ce changement de conduite obstétricale, les auteurs ont réalisé une étude rétrospective sur dossiers. Critères d’inclusion Ils sont : travail à un terme ≥ 37 semaines d’aménorrhée ; fœtus singleton en présentation céphalique ; membranes rompues ; dilatation ≥ 4 cm ; progression constatée ≤ 1 cm en deux heures. Deux groupes sont constitués. Les patientes en travail entre janvier 2012 et mai 2013, c’est-à-dire avant la mise en place du nouveau protocole, constituent le groupe contrôle (n = 97). Le protocole classique est appliqué. Les patientes en travail entre janvier 2015 et juillet 2016 constituent le groupe « attitude expectative » (n = 170). Pendant cete période, le nouveau protocole est passé dans la routine clinique. Résultats Les caractérisiques démographiques des patientes des deux groupes sont globalement comparables, en dehors d’un surcroît de déclenchements du travail dans le groupe « attitude expectative » (50 % au lieu de 35 %, p = 0,02). Dans les deux groupes, le diagnostic d’arrêt de la progression est posé pour un peu plus de la moitié des cas au cours de la phase de latence. Les caractérisiques morphologiques des nouveau-nés (poids de naissance, périmètre céphalique) sont comparables dans les deux groupes. Dans le groupe contrôle, la durée moyenne (± déviation standard) d’arrêt de la progression est de 218± 59 minutes. Elle passe à 240 ± 93 minutes dans le groupe « attitude expectative », soit un allongement de 22 minutes. Cette différence est statistiquement significative (p = 0,04) (figure). Le pourcentage de césariennes observé est pratiquement le double dans le groupe « attitude expectative » (tableau). Par contre, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les taux de césariennes pour arrêt de progression de la dilatation ou anomalies du rythme cardiaque fœtal. Dans le groupe « attitude expectative », on observe une augmentation du taux d’hémorragies du post-partum, puisqu’il est triplé (tableau). Dans cinq cas, il s’est agi d’une hémorragie d’abondance > 1 litre. Concernant les indicateurs de bien-être fœtal à la naissance, on n’observe pas de différence de score d’Agar à cinq minutes de vie, ou de pH < 7,10 au cordon. Néanmoins, le pH à la naissance est en moyenne significativement plus bas dans le groupe « attitude expectative ». Conclusion L’implémentaion d’un protocole qui prévoit un allongement de la durée de stagnation de la dilatation tolérée avant césarienne, en comparaison avec le délai traditionnellement recommandé, a permis une chute nette du taux de césariennes, mais au prix d’une augmentaion des hémorragies du post-partum. Il n’a pas été observé de retentissement néonatal sévère, avec cependant une baisse du pH artériel à la naissance. Les résultats de cette étude doivent cependant être interprétés avec prudence. On observe que, dans la vie réelle, l’attitude des praticiens a dérivé par rapport aux deux protocoles… Dans la première période de l’étude, ils ont observé un délai d’attente plus long que celui recommandé. À l’inverse, au cours de la deuxième période, le délai d’attente est très inférieur à ce qu’autorise le nouveau protocole. La raison de cette dernière déviation ne paraît pas attribuable aux anomalies de RCF, puisque les taux de césariennes pour anomalie du RCF sont similaires dans les deux groupes. Résistance au changement ? Ou prudence, tout simplement ? Rubrique coordonnée par D. Rotten