Quand et pourquoi conseiller une biopsie testiculaire en cas d’azoospermie ?

Bilan d’une azoospermie Au décours de la prise en charge pour infertilité d’un couple, le spermogramme est un examen de 1re intention. Si celui-ci montre l’absence de spermatozoïdes, il est nécessaire de contrôler ce résultat après un délai de 3 mois correspondant à un cycle de spermatogenèse (74 jours). Il est conseillé de réaliser cet examen dans un laboratoire spécialisé ; en effet, après concentration du prélèvement, des spermatozoïdes sont retrouvés chez environ 25 % des patients. Pour ces patients, des congélations répétées peuvent permettre un accès à l’ICSI en disposant de spermatozoïdes congelés en plus de ceux disponibles dans le recueil frais réalisé le jour de la tentative. Devant une azoospermie confirmée, un examen clinique urologique du patient au cabinet permet de poser le diagnostic d’azoospermie excrétoire ou sécrétoire. Il sera complété par une échographie et un bilan hormonal simple (FSH, testostérone, prolactine), ainsi qu’un bilan génétique avec réalisation d’un caryotype, d’une recherche de microdélétions du chromosome Y et dans le cas d’une absence de canaux déférents palpés, d’une recherche des mutations du gène CFTR pour la mucoviscidose. Enfin, dans le même temps, l’exploration de la conjointe (surtout le bilan hormonal) est indispensable pour envisager la faisabilité d’un recours à l’ICSI. Devant la lourdeur de la prise en charge, une information du couple en fonction des résultats des bilans réalisés est souhaitable pour les aider au mieux dans leur choix : le prélèvement chirurgical suivi d’une fécondation in vitro avec ICSI, le recours à l’insémination avec sperme de donneur, l’adoption ou l’abstention.   Quand proposer un prélèvement chirurgical ? Dans les cas d’azoospermie obstructive, 97 à 100 % des prélèvements chirurgicaux permettent de retrouver des spermatozoïdes ; en revanche, dans les cas d’azoospermie non obstructive, seules 35 à 60 % des biopsies testiculaires sont positives. Existe-t-il alors des facteurs prédictifs ?   Figure 1. Testicule avant prélèvement.   Cas des azoospermies excrétoires ou obstructives Elles sont majoritairement représentées par les agénésies des canaux déférents ; les autres causes sont les obstructions acquises à la suite d’infections ou de traumatismes. La prévalence des agénésies des canaux déférents est de l’ordre de 1 à 2 % de la population des hommes infertiles. Le diagnostic est posé lors de l’examen clinique devant l’absence des déférents et confirmé par l’échographie. Ces patients ont généralement une FSH normale avec un spermogramme montrant un volume du sperme souvent inférieur à 1 ml et un pH inférieur à 7. Ces patients présentent dans 36 à 86 % des cas des mutations du gène CFTR pour la mucoviscidose, il est souhaitable d’orienter le couple vers une consultation génétique et la recherche de mutations chez la conjointe. Le prélèvement de spermatozoïdes épididymaires est réalisé classiquement sous anesthésie générale par un chirurgien agréé (gynécologue ou urologue) en présence d’un biologiste de la reproduction. Sous microscope, le chirurgien réalise une microincision au niveau de l’épididyme et ponctionne au moyen d’un cathéter et d’une seringue le liquide épididymaire (figure 2).   Figure 2. Prélèvement épididymaire. Le biologiste constate au bloc opératoire la présence des spermatozoïdes et prend en charge le prélèvement pour la congélation ou l’utilisation synchrone en ICSI. Ces ponctions retrouvent souvent des spermatozoïdes « fragilisés » avec des numérations satisfaisantes mais des mobilités faibles, inférieures à 10 % de spermatozoïdes mobiles directs en raison de la stagnation de ces spermatozoïdes au niveau épididymaire, mais également de leur immaturité. Ces spermatozoïdes présentent souvent une altération de leur mobilité après congélation. Néanmoins, les résultats des tentatives de FIV-ICSI réalisées sont satisfaisants avec des taux de grossesses de l’ordre de 25 %, mais des taux de fausses couches plus importants qu’avec des spermatozoïdes éjaculés (environ 16 % d’accouchements par ponction ovocytaire - résultats CHU de Nantes, 2005-2006).   Cas des azoospermies sécrétoires : existe-t-il des facteurs pronostiques ? Les études menées dernièrement sur les cohortes d’hommes azoospermes ne retrouvent aucun critère permettant de contre-indiquer à un patient la recherche chirurgicale de spermatozoïdes. Sur le plan biologique, la FSH n’est pas discriminante, Schwarzer et son équipe montrent la présence de spermatozoïdes dans 60 % des biopsies, même chez les patients ayant une FSH très élevée. Il en est de même dans le cas d’un volume testiculaire diminué. Du point de vue génétique, la population des hommes infertiles présente une augmentation des anomalies caryotypiques (5 à 10 %) avec essentiellement des syndromes de Klinefelter, des translocations robertsonniennes (fréquence multipliée par 8 à 10) surtout impliquées dans les fausses couches à répétitions, et des microdélétions sur le chromosome Y. Les syndromes de Klinefelter (caryotype 47,XXY) sont à 90 % des syndromes homogènes. S’ils représentent 4 à 5 % de la population des hommes infertiles, ce sont 12 % des azoospermes et seulement 0,7 % des oligospermes. Sur le plan clinique, ils présentent un hypogonadisme hypergonadotrope avec une gynécomastie, une FSH élevée et ont souvent un morphotype eunuquoïde et une grande taille. Vernaeve et son équipe, en 2004, n’ont retrouvé aucun facteur prédictif défavorable et presque 50 % des biopsies réalisées retrouvent des spermatozoïdes. Concernant le risque de transmission à la descendance, les différentes séries de Schiff et Lanfranco montrent qu’il est exceptionnel mais un conseil génétique peut être rassurant pour le couple. Les microdélétions du chromosome Y sont présentes dans 10 à 15 % des azoospermies ou oligo - asthénospermies extrêmes, avec moins de 1 million de spermatozoïdes par ml (McElreavey, 2002). Une consultation génétique est recommandée dans la mesure où il existe une transmission à la descendance. Sur une petite série (28 patients), en 2005, Stouffs ne retrouve des spermatozoïdes que chez les patients présentant une délétion de la zone AZFc avec 60 % de résultats. Les microdélétions des zones AZF a ou b seraient donc les seuls facteurs prédictifs négatifs. Mode de prélèvement : à l’aiguille ou chirurgical ? Comme pour les prélèvements épididymaires, les biopsies testiculaires sont réalisées par un chirurgien agréé. Deux techniques sont disponibles : – la ponction à l’aide d’une aiguille qui permet de prélever sur 3 ou 4 sites différents par testicule environ 5 à 10 mg de tissu. Cette ponction se fait sous anesthésie locale et permet d’obtenir des spermatozoïdes testiculaires dans 35 à 40 % des cas ; – le prélèvement chirurgical à ciel ouvert s’effectue sous anesthésie générale, par incision de l’albuginée et pression pour extraire la pulpe testiculaire. Selon la quantité de tissu prélevé 50 à 500 mg, des spermatozoïdes sont retrouvés dans 45 à 60 % des cas (figure 3).     Figure 3. Prélèvement chirurgical de pulpe testiculaire. Les équipes de Bettella et Hauser ont testé les deux techniques l’une après l’autre sur plus de 200 patients, la biopsie testiculaire chirurgicale est certes plus  invasive, mais permet de retrouver des spermatozoïdes dans 59 %-62 % versus 27 %-41 % à l’aiguille. La biopsie testiculaire ne doit plus être réalisée exclusivement à des fins diagnostiques, elle est toujours associée à unecongélation des spermatozoïdes recueillis en vue d’une ICSI ; seuls les prélèvements présentant des spermatozoïdes utilisables en ICSI sont conservés. Les équipes d’assistance médicale à la procréation (AMP) font classiquement le choix d’un prélèvement de spermatozoïdes dissocié dans le temps, afin d’éviter les ponctions ovocytaires inutiles. Les résultats de FIV-ICSI obtenus avec des spermatozoïdes testiculaires sont du même ordre qu’avec des spermatozoïdes épididymaires : 22 % de taux de grossesses par ponction et 17 % d’accouchements, et ceci même si les spermatozoïdes ne présentent aucune mobilité après décongélation (résultats CHU de Nantes, 2005-2006).   Conclusion Le bilan initial, et notamment celui de la conjointe, permet l’orientation du couple vers la prise en charge la plus adaptée. Le prélèvement avec une congélation des spermatozoïdes recueillis en vue d’ICSI doit toujours être proposé aux patients azoospermes, dans la mesure où il n’existe pas de facteurs prédictifs pertinents et fiables de l’absence de spermatozoïdes.