L’insémination artificielle à travers les âges : IAC chez la femme de 38 à 40 ans

Le recours à l’insémination sous-entend un bilan féminin retenant des trompes saines. L’indication de l’insémination pour un problème cervical pur et isolé est bien sûr l’indication majeure de l’insémination intra-utérine. L’objectif de ce travail rétrospectif, fait dans le cadre du Centre d’AMP de Poissy-Saint-Germain, chez les patientes de 38 à 40 ans, est de s’intéresser plus aux autres indications dans la mesure où si le problème est cervical, l’âge de la patiente ne vient que comme un élément accessoire dans la décision. Donc, le problème de ce type de prise en charge concerne les stérilités idiopathiques. En fait, ces stérilités regroupent des dysovulations mineures, mais aussi des indications masculines dites légères, voire des pathologies discutées dans la fertilité, type endométriose. Disons que plus largement la question se pose en regard de l’âge de la patiente pour les infertilités sans cause retrouvée.   Revue de la littérature La revue de la littérature doit permettre d’orienter notre réflexion sur l’insémination intra-utérine chez ces patientes autour de quatre axes : les critères d’efficacité des IIU, la place de la stimulation si on retient les IIU, les critères spermiologiques et la place des autres PMA.   Les critères d’efficacité des IIU Une publication de 2002 de l’équipe de Norfolk a insisté et mis en évidence, par une analyse de la littérature, que l’âge est un critère principal de réussite des inséminations intra-utérines. À Genève, l’équipe de Walker (2002) a montré que trois inséminations suffisaient pour obtenir une grossesse. Cette procédure était efficace pour les patientes d’âge inférieur à 39 ans et, en revanche, il fallait plus d’un million de spermatozoïdes mobiles inséminés. Aux États-Unis, l’équipe de Balmaceda (1994), par une étude rétrospective, a soulevé le problème de la survenue au-delà de 40 ans d’un grand nombre de fausses couches : le chiffre retenu par cette équipe était de 70 %. L’équipe de Long, dans le New Jersey aux États-Unis en 2000, a été au-delà de ce chiffre puisqu’elle a signifié que dans son expérience, après 40 ans, aucune grossesse n’était obtenue par insémination intra-utérine. À l’inverse, au Canada, l’équipe de shepherd, dans une étude également rétrospective, a parlé de 9,8 % de grossesses par insémination, par cycle, entre 40 et 42 ans. On voit donc que la discussion est encore ouverte quant aux chances réelles de réussite autour de 40 ans.   Place de la stimulation La métaanalyse de Colhen en 1999 (comme le travail rétrospectif de l’équipe de Hendin aux États-Unis, mais aussi celui de l’équipe finlandaise de Nuoja-Huttunen) a montré l’inefficacité de cycles spontanés pour les inséminations intra-utérines ainsi que le non-intérêt du recours au citrate de clomifène. Tous ont montré le bénéfice des stimulations par FSH et/ou HMG, certains parlant de l’intérêt de stimulations multifolliculaires.   Les critères spermiologiques L’équipe de Lee à Taiwan en 2002, dans une étude prospective, a montré que des formes typiques normales supérieures à 4 % dans le cadre de critères de Kruger, suffisaient pour avoir des résultats lorsqu’on réalisait des inséminations intra-utérines. Rye aux États-Unis en 1999, dans une étude rétrospective a montré que le seuil acceptable semblait être 5 millions/ml et 17 % de spermatozoïdes mobiles. Deux études américaines (Dawson en 2001 et Ohl en 2002) ont mis ce seuil à 10 millions/ml (!).   La place des différentes PMA L’analyse de la littérature présentée par Homburg en 2003 a bien montré que, dans les stérilités inexpliquées, l’insémination semblait bien être une proposition de première intention valide. Toutefois, par une revue de la littérature en 2003, Stewards a montré que la FIV apportait un gain. Il l’a quantifiée comme modeste, mais également avec un coût plus élevé. Finalement, en reprenant une autre étude présentée par Goverde en Hollande en 2000 (étude prospective randomisée), l’insémination intra-utérine avec stimulation modérée semble donner les mêmes chances de réussite que la FIV à moindre coût. FIV-NAT 2003 n’a montré aucune différence en termes de résultats chez les patientes pour lesquelles on avait retenu une première prise en charge par insémination et finalement un recours à la fécondation in vitro, montrant bien qu’il ne semblait pas y avoir de perte de chances dans ces cas. Toutefois, il a été noté qu’il y avait plus souvent des échecs de fécondation en FIV après échecs d’inséminations et que le recours à l’ICSI s’en trouvait justifié dans un certain nombre de cas.   L’étude IIU chez des patientes entre 38 et 40 ans au centre de PMA Poissy- Saint-Germain Objectifs L’objectif de l’étude était de situer la place des inséminations pour les couples infertiles avec au moins une trompe saine et un bilan spermiologique satisfaisant, chez les patientes âgées de 38 à 40 ans.   Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective. La base de données retenue concerne 2 500 cycles. Ces 2 500 cycles ont été réalisés entre 1991 et 2000. Finalement, 82 couples ont été retenus sur 192 cycles.   Population Près de la moitié (48 %) des patientes présentaient une stérilité primaire. La durée d’infertilité était 4,3 ± 3,3 années. La FSH était à 7,48 ± 3,3 UI/ml.   Indications La répartition des indications était la suivante : – 16 % des patientes présentaient une indication cervicale pure, – 37 % une indication masculine dite mineure, – 2 % une indication mixte, – 45 % une stérilité inexpliquée. La spermiologie était considérée comme satisfaisante. En fait, le nombre de spermatozoïdes inséminés (NMSI) semble être le facteur le plus pertinent. Le NMSI moyen des patients était de 8,43 millions. Les formes typiques étaient en moyenne de 56 %. Il est à noter, et cela est en rapport avec le début de l’étude (1991), que les critères retenus étaient à l’époque ceux de David.   Critère principal Les résultats ont été évalués par la présence d’un sac intra-utérin avec activité cardiaque.   Résultats Plus d’un tiers des couples a pu mettre en route une grossesse par cette méthode. Il s’agit finalement de 29 grossesses cliniques, soit 15,10 grossesses par cycle. Moins de 3 inséminations ont suffi pour obtenir la grossesse, et cela en moins de 6 mois dans 90 % des cas Résultats de l’IIU chez les femmes de 38 à 40 ans au centre de PMA de Poissy-Saint-Germain. · 29 grossesses cliniques · soit 15,10 % de grossesses par cycle · soit 35,37 % de grossesses par couple · en moyenne 2,33 ± 1,36 IIU pour 1 grossesse (min. : 1 ; max. : 6) · en 3,29 ± 2,83 mois (90 % de couples IIU en moins de 6 mois) La FSH était identique pour les patientes enceintes que pour celles non enceintes. Le NMSI était comparable à la population totale retenue pour l’étude FSH et NMSI des grossesses dans l’étude de Poissy. · FSH = 7,19 ± 3,8 [2,6 - 14,2] (chez les femmes non enceintes, FSH = 7,67 ± 3,04 [2,6 - 18,8] · NMSI = 7,99 ± 3,94 millions Formes typiques : 54,6 % Moins de 3 inséminations ont suffi pour obtenir la grossesse et cela en moins de 6 mois dans 90 % des cas.   Conclusion L’insémination intra-utérine, d’après cette étude, mais également d’après l’analyse de la littérature, est justifiée et valide dans les stérilités inexpliquées chez les patientes de 38 à 40 ans. En revanche, la procédure doit être rapidement mise en place et réalisée en moins de six mois. Trois inséminations semblent suffisantes, au-delà la FIV est justifiée.   Trois inséminations semblent suffisantes, au-delà la FIV est justifiée.   Actuellement, le travail dans l’équipe de Poissy va être validé sur 300 cycles et les résultats semblent toujours cohérents. Le travail sur le NMSI est intéressant et ouvre des perspectives. Aucun chiffre significatif n’a pu être retenu, mais toutefois des tendances semblent claires : 25 grossesses ont été obtenues parmi 149 inséminations utérines avec un NMSI supérieur ou égal à 4 millions. Nous avions, dans ce cas, 16,8 % de grossesses par cycle. Quatre grossesses l’ont été avec un NMSI inférieur à 4 millions et, dans cette population, simplement 9,3 % de grossesses avaient été obtenues par cycle. On a donc là, probablement, l’approche d’un seuil du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminables pour autoriser ce genre de procédure. Sur les formes typiques, les critères de Kruger sont plus déterminants. Là aussi, les chiffres montrent qu’il faut accepter les inséminations si on a des formes typiques supérieures à 10 %. En pratique Devant un couple infertile dont la patiente a entre 38 et 40 ans avec des critères spermiologiques satisfaisants, l’absence d’anomalie tubaire, une ovulation préservée, trois inséminations en 6 mois sont justifiées.  Néanmoins dans les 6 mois, pour éviter toute perte de chances, si cette procédure n’aboutit pas à la grossesse, la FIV doit être mise en place.  C’est en affinant le seuil du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminables et le pourcentage de formes typiques que pourra être mieux proposé le recours d’emblée à la FIV, voire à l’ICSI.