Impact du surpoids sur les résultats de la FIV

Les résultats de PMA diminuent avec le poids, surtout au-delà d’un indice de masse corporelle de 30 kg/m2 (1) ; les résultats des différentes grandes séries tendent à prouver que la qualité ovocytaire semble préservée, mais qu’il existerait un défaut d’implantation ou de développement précoce de l’embryon. La morbidité obstétricale est augmentée (2). L’augmentation moyenne de l’IMC et le retard à la première maternité constituent des enjeux de santé publique importants qui justifient d’une prise en charge préconceptionnelle organisée (3).   Épidémiologie Aux États-Unis et dans la majorité des pays européens, environ 59 % de la population présente un excès pondéral réparti comme suit : 29 % de surpoids, 24 % d’obésité et 6 % d’obésité morbide (4) (figure ci-dessous) ; tandis qu’au Royaume-Uni la projection en 2010 est de 22 % de femmes jeunes en surpoids (5). Les conséquences du surpoids sur la fertilité ont alerté les épidémio-logistes, puisqu’une étude américaine récente rapporte qu’un tiers des femmes dont l’IMC était > 30 kg/m2 à l’adolescence n’ont pas eu d’enfant (6).   Résultats de la FIV en fonction de l’IMC Aspects biologiques Plusieurs publications récentes n’ont pas mis en évidence de différence dans le nombre ni la qualité des ovocytes recueillis ainsi que des embryons(1,7). Répartition du surpoids chez la femme en Occident (4). Un des auteurs retrouve un impact du poids inversement proportionnel à l’âge (8) ; cependant, le nombre d’unités de gonadotrophines utilisées est supérieur chez les femmes en surpoids (7).   Aspects cliniques En revanche, le taux d’implantations et surtout le taux de naissances vivantes sont affectés par le poids(1). Pour la même équipe, dans une étude consacrée au don d’ovocyte, il est mis en évidence une réduction du taux d’implantations en fonction de l’IMC avec un cut-off à 25 kg/m2. Il existerait à la fois une anomalie du développement embryonnaire précoce et un défaut d’implantation.   Causes de la réduction des naissances Une augmentation significative de polypes endométriaux ainsi que d’hyperplasie endométriale a été mise en évidence chez les femmes avec un IMC > 30 kg/m2(9). L’hyperestrogénie est responsable des pathologies endométriales. L’hyperinsulinisme induirait une diminution de la production de certaines protéines impliquées dans l’implantation (glycodéline, IGF binding globuline). L’adiposité abdominale augmenterait la production de certains marqueurs de l’inflammation, IL6, PAI-1, TNF-α.   Conséquences obstétricales Les pathologies gravidiques, comme le diabète gestationnel et l’HTA gravidique, sont augmentées dans toutes les séries. Le taux d’accouchements par césarienne est doublé. Le nombre d’enfants de poids > 4 000 g est multiplié par quatre. Les anomalies de fermeture du tube neural sont plus fréquentes, conséquence directe de la dysrégulation glycémique.   Doit-on fixer des limites ? L’ESHRE et l’American Society n’ont pas fixé de limite. La British Fertility Society limite l’accès à l’AMP aux femmes dont l’IMC est < 35 kg/m2 et recommande, pour les femmes jeunes avec une bonne réserve ovarienne, de parvenir à un IMC < 30 kg/m2 avant le début de l’AMP.   Prise en charge préconceptionnelle Elle devrait être systématique avant le début de la prise en charge avec pour objectifs : – un dépistage des complications (diabète, hypertension artérielle, etc.), – une prévention des anomalies de fermeture du tube neural par la prescription de folates, – la réalisation d’une enquête alimentaire et la recherche d’un objectif pondéral, – la mise en place d’une diététique et d’une activité physique adaptées. Tout centre d’AMP devrait travailler en collaboration avec un nutritionniste, un psychologue et un éducateur physique pour encourager l’activité physique.   POINTS À RETENIR Chez les femmes en surpoids : • Le taux d’implantations et le nombre de naissances vivantes sont réduits. • Les causes des moindres résultats en FIV sont liées à des anomalies du développement précoce de l’embryon et des anomalies de l’implantation, conséquence du désordre endocrinien et métabolique. • Les complications obstétricales principales sont le diabète gestationnel et l’HTA gravidique.