Diagnostics et suivi des cancers de l’ovaire : intérêt de la TEP

Pourquoi la  tomographie  à émission  de positons ? Prescrire une nouvelle technique d’imagerie qui s’additionne à celles déjà existantes (TDM et IRM) ne se justifie naturellement que lorsque les résultats attendus sont susceptibles de modifier la prise en charge du patient. Ainsi, il n’y a aucune indication à cet examen dans le staging d’une patiente dont le statut métastatique diffus a déjà été documenté. Dans la perspective d’un acte chirurgical « lourd », pour lequel aucune contre-indication n’a encore été mise en évidence, l’intérêt de la TEP serait de découvrir une lésion méconnue, qui, soit contre-indique le geste, soit déclenche un acte (chirurgical ou médical) supplémentaire. Les performances de la TEP s’appuient sur son excellente sensibilité liée à la nature métabolique des informations qu’elle apporte. Le revers de cette grande sensibilité est la nécessité absolue de confirmer histologiquement la nature maligne des lésions mises en évidence, le 18FDG pouvant être capté sur des lésions inflammatoires ou infectieuses non tumorales. Le couplage avec un TDM de qualité diagnostique permet d’améliorer la spécificité de l’examen. La TEP ne doit donc jamais faire récuser une chirurgie salvatrice sans preuve absolue de la dissémination métastatique qu’elle est susceptible de mettre en évidence. Outre les informations sur la classification TNM qu’elle apporte, la TEP peut également fournir des éléments pronostiques d’agressivité et de prédiction de rechute à distance, éléments basés sur le niveau d’hypermétabolisme des lésions révélées. Dans le suivi thérapeutique, la TEP est susceptible de révéler une réponse à la chimiothérapie de manière précoce, une récidive précoce ou une métastase à distance secondairement apparue. Enfin, lorsque dans le suivi d’une patiente le bilan radiologique met en évidence des lésions résiduelles qui paraissent stables, l’absence d’hypermétabolisme mis en évidence par une TEP sera un argument très puissant en faveur de lésions séquellaires fibrotiques tumoralement inactives et donc d’une bonne réponse thérapeutique. La TEP ne doit jamais faire récuser une chirurgie salvatrice sans preuve absolue de la dissémination métastatique qu’elle est susceptible de mettre en évidence. Le bilan  d’extension  (staging) La dernière version des SOR n’élabore aucune recommandation ou option concernant la TEP, vis-à-vis des autres méthodes d’imagerie et notamment de l’IRM. Les séries sur lesquelles s’appuient les SOR restent faibles, l’intérêt potentiel de cette nouvelle méthode d’imagerie étant la caractérisation des adénopathies litigieuses sur l’imagerie conventionnelle, et la mise en évidence d’une carcinose péritonéale pour laquelle la TEP sera probablement la moins mauvaise méthode. Les dernières publications (1,2), parues en 2007, font état d’un excellent niveau de performance dans le staging des patientes, avec une sensibilité voisine de 90 % et une spécificité comprise entre 90 et 100 % notamment par comparaison sur le T avec l’échographie endovaginale. Sur le N et sur le M, la TEP semble supérieure à la TDM. Cependant, toutes les publications insistent sur l’inutilité de cet examen lorsque le statut métastatique établi sur la base des autres éléments d’imagerie contre-indique d’emblée la chirurgie. Enfin, une présélection clinique et paraclinique (basée notamment sur des scores type Risk of Malignant Index) semble nécessaire afin d’optimiser au mieux la prescription de cet examen et de le réserver aux patientes les plus à risque.   Recherche de récidive Sur la recherche de récidives, les SOR 2006 confirment un niveau de preuve B2. Les réponses à la chimiothérapie néo-adjuvante font état de résultats très encourageants, mais ne font pas encore l’objet de recommandations. De 2006 à 2008, au moins 8 articles portent sur des suspicions de récidives devant des élévations du CA 125 et en présence d’une imagerie conventionnelle négative (3-12). Ces articles font état d’un changement de stratégie thérapeutique après la TEP, variant de 20 à 45 % des patientes, de sensibilité et de spécificité (contre un suivi clinique) supérieur à 90 %, y compris en cas de métastases intra- et rétropéritonéales. La diminution de la captation du 18FDG, mesurée par le SUV (Standard Uptake Value) est particulièrement mise en valeur comme argument prédictif d’une bonne réponse, dès le premier cycle de chimiothérapie. Cette diminution du SUV est de l’ordre de 20 % comparativement à un examen pré-traitement après le premier cycle, et de plus de 50 % lors du 3e cycle de chimiothérapie (8). Une variation de 65 % à la baisse du SUV prédit une réponse thérapeutique avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 82 % (9). La présence de localisations digestives mésentériques étendues est l’élément pronostique péjoratif le plus puissant en analyse multivariée (12). Toujours dans le suivi thérapeutique, les performances de la TEP au 18FDG ne semblent pas suffisantes pour remplacer la laparotomie de 2ème 2e look (SLL), une étude déjà ancienne ne conférant à la TEP qu’une valeur prédictive négative de 70 % (13). Cependant, même en présence de résultats faussement négatifs, une TEP négative semble conserver une bonne valeur pronostique pour la patiente.   Figure 1. Suspicion d’un petit nodule péritonéal situé en arrière de la vessie (flèche verte), isolé, apparaissant faiblement hypermétabolique en TEP mais de très petite taille (millimétrique).   Figure 2. Évolution de la captation de ce nodule, toujours isolé, un mois plus tard (croix rouge), confirmant la récidive sous la forme d’une carcinose péritonéale. Notons la difficulté de l’interprétation des images TDM. Cancers ovariens  révélés par une  métastase isolée Plusieurs cas cliniques rapportent l’intérêt de la TEP en cas de métastase prévalente isolée, afin de rattacher cette métastase à un primitif ovarien. Cependant les séries sont très limitées (14).   Et le futur ? L’apparition de nouveaux traceurs en complément ou en substitution du 18FDG permettra également d’étendre les indications de la TEP. Parmi ceux-ci, les marqueurs de l’apoptose cellulaire : annexine V marquée soit au Tc99m (technique SPECT), soit au 18F (technique TEP), permettront, dès les tout premiers jours de chimiothérapie, de mettre en évidence la mort cellulaire programmée induite par les médicaments. On peut donc attendre de ces traceurs un formidable intérêt dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique dès les premiers jours de chimiothérapie.   Conclusion La tomographie à émission de positons au 18FDG dans les cancers de l’ovaire ne fait pas encore l’objet de recommandations formelles par les SOR, mais les nouveaux articles publiés depuis laissent présager que la prochaine mouture des SOR confirmera la place de cet examen. Dans le staging initial, la tendance est d’utiliser la TEP chez les patientes de mauvais pronostic pour lesquelles l’imagerie conventionnelle n’a pas contre-indiqué la chirurgie. Le bénéfice de la TEP semble important pour la mise en évidence de métastase à distance, probablement pour l’extension ganglionnaire (avec une supériorité sur la TDM), et beaucoup plus marginal pour le T. Le suivi thérapeutique en cours de traitement et la recherche de récidive précoce sont certainement les meilleures indications de la TEP chez les patientes à risque selon des arguments cliniques et histologiques, ou devant une élévation inexpliquée des marqueurs. Lorsque l’examen initial a mis en évidence un seuil métabolique élevé et lorsque les localisations péritonéales paradigestives mésentériques étendues sont mises en évidence, le pronostic semble largement plus sombre. Une diminution franche de ce même index métabolique en cours de chimiothérapie est extrêmement prédictive d’une bonne réponse thérapeutique. De nouveaux traceurs basés sur la mise en évidence des phénomènes apoptotiques permettront certainement d’affiner cette réponse thérapeutique.   En pratique   La TEP au 18FDG est un examen très sensible, mais sa spécificité doit être discutée au cas par cas, les lésions inflammatoires ou infectieuses pouvant fixer le traceur.   Le couplage avec un TDM « coupes fines » ou mieux injecté est un excellent moyen d’améliorer la spécificité de l’examen.   Dans le staging, l’intérêt de la TEP porte essentiellement sur l’extension N et M.   Une captation tumorale élevée sur un examen initial préthérapeutique (évaluée par le SUV) est de mauvais pronostic, sa diminution franche en début de traitement est un bon indicateur d’une (bonne) réponse thérapeutique.