WHAT’S UP EN IMAGERIE - Comptes rendus et moments forts

Prise en charge des fibromes Consuela TATARU, Service de maternité et d’obstétrique, CHI de Créteil Après un rappel concernant la définition précise des myomes, des tumeurs bénignes monoclonales et hormonodépendantes, le Dr Consuela Tataru revient sur le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et leur impact sur la fertilité et la grossesse.   Classification et symptomatologie des myomes Présentes chez 20 à 50 % des femmes, les myomes et les tumeurs bénignes sont principalement influencés par des facteurs génétiques, un âge avancé, la parité, des déséquilibres hormonaux, des facteurs nutritionnels et environnementaux. Les myomes sont classifiés selon le système FIGO et peuvent varier en impact sur la fertilité : – les myomes sous‐séreux (FIGO 6, 7) : sans impact notable ; – les myomes intramuraux (FIGO 3, 4, 5) : impact probable ; – les myomes sous‐muqueux (FIGO 0, 1, 2) : impact certain. Les symptômes peuvent inclure des saignements abondants, des douleurs pelviennes, des troubles digestifs, urinaires, neurologiques, une dyspareunie et une infertilité.   Diagnostic • Échographie pelvienne : méthode de première intention permettant une cartographie précise des myomes. • Hystéroscopie diagnostique : utilisée pour évaluer l’atteinte cavitaire. • IRM pelvienne : recommandée pour une évaluation détaillée en cas de myomes de grande taille ou lorsque l’échographie est insuffisante.   Prise en charge thérapeutique Dans son exposé, Consuela Tataru passe en revue les différentes techniques (actuelles ou en développement) du traitement des fibromes dans le cadre de la fertilité. • Chirurgie : la myomectomie est le traitement de choix pour la préservation de la fertilité, réalisable par hystéroscopie si les myomes sont accessibles ou par des voies plus invasives (cœlioscopie, laparotomie) en fonction de la taille et de la localisation des myomes. • Techniques moins invasives : la radiofréquence, la technique HIFU (High Intensity Focused Ultrasounds) et l’embolisation des artères utérines. Ces techniques visent à réduire la taille des myomes et à améliorer les symptômes avec moins de risques que la chirurgie conventionnelle. • Traitement médicamenteux : les agonistes GnRH (triptoréline, leuproréline) sont utilisés pré‐opératoirement pour diminuer le volume des myomes et les pertes sanguines. Les SPRM (acétate d’ulipristal) et les antagonistes GnRH (elagolix) sont utilisés pour contrôler les symptômes, bien que leur disponibilité varie selon les régions.   Impact sur la fertilité et grossesse Les interventions chirurgicales et les traitements moins invasifs visent à restaurer ou à maintenir la fertilité. Cependant, les techniques comme l’embolisation peuvent réduire les chances de grossesse et sont généralement recommandées en dernier recours. Le Dr Tataru souligne l’importance d’une évaluation minutieuse et d’une approche individualisée dans le traitement des myomes, en prenant en compte les symptômes, le désir de grossesse, l’âge et d’autres facteurs médicaux.   L’adénomyose Laëtitia LAUP, services de gynécologie et d’assistance médicale à la procréation, CHI de Créteil Le Dr Laëtitia Laup nous livre une analyse approfondie de l’adénomyose en relation avec l’assistance médicale à la procréation (AMP) : manifestations, diagnostic et options de traitements.   Prévalence et symptômes L’adénomyose affecte 20 à 40 % des femmes, souvent asymptomatiques. Elle peut causer des saignements utérins anormaux, des douleurs pelviennes et contribuer à l’infertilité. La condition est caractérisée histologiquement par la présence de tissu endométrial dans le myomètre, avec une profondeur excédant 2,5 mm et une hypertrophie des cellules musculaires lisses réactionnelles.   Formes et localisation • Forme diffuse/focale interne : implique la zone de jonction et le myomètre moyen, souvent due à des traumatismes endo‐utérins et à une hyperestrogénie locale, avec un pic de prévalence à 37 ans. • Forme focale externe : affecte le myomètre externe avec une infiltration du dehors au dedans, souvent associée à l’endométriose, avec un pic de prévalence à 29 ans et un taux d’infertilité de 52 %.   Impact sur la fertilité L’adénomyose peut interférer avec l’implantation, en raison d’une augmentation des radi caux libres, une diminution de l’intégrine β 3, et une augmentation de PGF2α et VEGF. Elle est également associée à des dysfonctionnements dans le transport utéro‐tubaire.   Association adénomyose et endométriose L’endométriose a un impact sur la fertilité, mais l’association avec l’adénomyose complique les chances de grossesse : – sans adénomyose : 85 % de naissances vivantes ; – avec adénomyose : 50 % de naissances vivantes.   Options de traitement • Chirurgie : adénomectomie par hystéroscopie, laparoscopie ou laparotomie, compliquée par l’absence de plan de clivage. • Innovations : potentiel de l’utilisation de l’HIFU ou de la radiofréquence. • Protocoles AMP : adaptation des protocoles. L’utilisation de prétraitements par agonistes de la GnRH a notamment montré des taux de naissances vivantes de 31 à 52 % selon le protocole et le type de transfert.   En conclusion, le Dr Laup insiste sur la nécessité de standardiser le compte rendu d’échographie selon les critères MUSA et d’offrir une prise en charge personnalisée basée sur le phénotype de l’adénomyose. Elle met en avant l’importance de ne pas surdiagnostiquer tout en restant descriptif dans l’évaluation.