Comment surveiller les anomalies mammaires classées ACR 3 ?

Classification des images mammaires selon le BI-RADS de l’ACR L’American College of Radiology (ACR) a défini un système de cotation des images mammaires en fonction de leur valeur prédictive positive (VPP) de cancer dénommé Breast Imaging Reporting and Data System (Bi-RADS). Cinq catégories ont ainsi été définies dont une, l’ACR 3, correspond à des images dont la VPP de malignité est < 3 %. La conduite à tenir proposée, du fait de cette très faible probabilité de cancer, est la mise en surveillance rapprochée (à 3, 4 ou 6 mois) pendant 2 ans avant de reclasser l’image en ACR 2 (lésion bénigne) si celle-ci n’a pas évolué. Cette cotation existe non seulement pour la mammographie, mais aussi, même si elle est moins connue, pour l’échographie et l’IRM (1). Cette conduite à tenir a été validée par plusieurs études, notamment celle de Vargas (2) qui montrait qu’en respectant les critères définis sur plus de 18 000 femmes suivies et 544 images cotées ACR 3, seuls deux cancers avaient été mis en évidence, soit un taux de 0,4 % nettement inférieur au 3 % attendu. Ces études ne concernaient initialement que des lésions mammographiques infracliniques, mais des travaux plus récents ont également démontré que l’ACR 3 peut s’appliquer avec la même fiabilité à l’échographie. Les critères ultrasonores en faveur de la bénignité (forme ovale, grand axe de lésion parallèle à la peau, contours circonscrits, interface nette avec les tissus adjacents, aspect homogène de l’échostructure interne) ont été repris des travaux de Stavros publiés en 1995, qui montraient que pour trouver un cancer il faut biopsier 200 anomalies inutilement. Depuis, cette sémiologie a fait l’objet de plusieurs études qui ont confirmé ces premières données et validé la classification BI-RADS 3 de l’ACR échographique pour les lésions cliniques ou infracliniques. La dernière étude publiée a permis de montrer que, sur 375 lésions palpables classées ACR 3, le taux de cancer était de 0,3 % pour les lésions palpables versus 1,6 % pour les images infracliniques (3). Cependant, un chaînon manquait car on ne peut interpréter correctement un bilan sénologique qu’en associant les données cliniques à celles de la mammographie et de l’échographie. En 2008, sur plus de 4 000 patientes en situation de dépistage (43 %) ou de diagnostic (57 %), les auteurs ont montré que l’association des critères ACR 3 des deux modalités précitées permet d’assurer une fiabilité diagnostique de plus de 98 % et ceci, quelle que soit la présentation clinique (4). De même, en IRM, des données récentes ont permis de définir une catégorie d’images BI-RADS 3 avec une fiabilité identique aux deux autres modalités. Il apparaît donc que la littérature scientifique depuis 10 ans a apporté suffisamment d’éléments tangibles pour que les cliniciens puissent avoir confiance dans l’imagerie.   Critères de fiabilité Pour cela, la qualité des examens d’imagerie doit être parfaite ; en France, l’obligation faite aux radiologues sénologues par l’intermédiaire du dépistage organisé du cancer du sein (DOCS) de se soumettre à un contrôle qualité drastique interne mais aussi externe indépendant est un gage de sécurité, tout du moins en ce qui concerne la mammographie. Patiente 44 ans sans antécédents présentant des nodules mammaires connus depuis plusieurs années (étiquetés comme fibro-adénome mais sans preuve histologique). Palpation d’un nodule du rayon de 12 heures du sein droit. Bilan mammographie face, profil, localisé de profil (a, b, c), échographie (d, e). Cotation ACR 3 proposée car critères de bénignité et notion d’autres formations de même aspect échographique. Contrôle à 4 mois et 1 an (présenté ici) par échographie (f, g). Parfaite stabilité du nodule. Classement ACR 2 au contrôle final 1 an plus tard. Actuellement, aucun contrôle n’est mis en place pour l’échographie ou l’IRM, ce qui est regrettable mais devrait changer prochainement. Reste bien évidemment le facteur humain, à savoir le degré de formation et de compétence de l’interprétateur. Encore une fois, la mise en place du DOCS a imposé aux radiologues des sessions de formations spécifiques aux images mammographiques et, dans une moindre mesure, échographiques, permettant une élévation notable du niveau de compétence générale. Bien sûr, il existe une variabilité inter et intra-observateur mais qui est faible puisque, pour des critères importants (analyse des contours, distribution des microcalcifications, forme), le coefficient de concordance était > 70 %.   Quel bilan radiologique pour quelles images ? En revanche, il est aisé pour le clinicien de vérifier quelques éléments pour s’assurer de la qualité du bilan d’imagerie. •Devant toute opacité mammographique, on devrait trouver, en plus des clichés de face et d’oblique externe, un cliché de profil et des clichés localisés qui, seuls, permettent une étude précise des contours. Le défaut d’analyse de ce paramètre est reconnu comme la première cause d’erreur de cotation et donc de faux négatif. Pour définir une opacité, une échographie sera nécessaire dans la majorité des cas et permettra de faire la différence entre un kyste et une lésion solide, la fiabilité et la reproductibilité de la sémiologie échographique ayant été rappelés précédemment. • Pour un bilan de microcalcifications, le dossier d’imagerie devra comporter, outre les clichés classiques, un cliché de profil strict (qui permet la localisation précise dans l’espace et la recherche du caractère cupuliforme des calcifications signant leur caractère bénin) et, surtout, des agrandissements géométriques de face et de profil pour l’analyse précise du foyer. Aucun dossier ne devrait être coté ACR 3 sans ces clichés complémentaires, le risque de mauvaise classification initiale étant important et le suivi impossible de façon fiable. L’analyse de la qualité de l’échographie est impossible en pratique, cet examen étant par nature dynamique, il est donc inepte de vouloir donner un avis sur les images fournies qui ne reflètent que ce qu’a bien voulu imprimer votre correspondant. Et, quand bien même vous suspecteriez une image anormale, celle-ci pourrait correspondre à une image « construite », c'est-à-dire inventée par la machine ou le radiologue lors de la prise du cliché.   Pourquoi surveiller ? La question cruciale n’a cependant pas été posée jusqu’à maintenant. Pour quelles raisons devrait-on imposer une surveillance à ces femmes, surveillance sur plus de deux ans qui est une source d’angoisse potentielle, bien souvent activée par les médecins ou l’entourage de la patiente ? Et ce, d’autant plus que nous disposons aujourd’hui de techniques diagnostiques percutanées (micro et macrobiopsie), très fiables et disponibles sur la quasi-totalité du territoire. • La première raison pourrait être celle du coût pour la société (40 euros la mammographie unilatérale, répétée deux fois, ± 2 échographies à 70 euros, contre 70 euros la microbiopsie à laquelle s’ajoute l’analyse histologique suivie d’une possible surveillance, ou 600 euros la macrobiopsie et jusqu'à 1 000 euros pour une chirurgie diagnostique, hors coût des arrêts de travail) mais cet argument serait à juste titre vite réfuté au vu de l’impact économique potentiel d’un cancer manqué ou d’un diagnostic différé. • La principale objection à la réalisation de prélèvements systématiques a trait au possible surdiagnostic engendré par le dépistage qui est source de polémiques intenses entre pro et détracteurs du dépistage. Les lésions intracanalaires in situ et, plus encore, les lésions histologiques frontières (type hyperplasie canalaire atypique et autre néoplasie intralobulaire atypique) engendrent quasi systématiquement des reprises chirurgicales et parfois des traitements lourds (radiothérapie par exemple pour les CCIS). Or, ces lésions n’auraient, pour une partie d’entre elles, jamais mis en danger la vie de la patiente. Des travaux ont estimé ce surdiagnostic entre 20 et 50 % des lésions découvertes en dépistage, ce qui explique l’augmentation de l’incidence et la stabilité du taux de mortalité (5). Sans être dans l’excès, il est évident que nous transformons involontairement une partie de nos patientes en « cancéreuses », avec toutes les implications négatives que cela peut engendrer tant d’un point de vue psychologique que sociétal. La multiplication des biopsies a contribué à l’élévation du taux de lésions frontières découvertes dans la population (passé de 2 à 3 % sur les séries chirurgicales à près de 15 à 20 % sur certaines séries de macrobiopsies pour microcalcifications). Le fait de prélever toutes les images ACR 3 augmenterait de façon significative le nombre de ces lésions au potentiel évolutif inconnu, majorant donc le risque de surdiagnostic sans apporter de preuve de bénéfice en termes de survie ou de confort à nos patientes.   En conclusion Le classement en ACR 3 d’une anomalie mammographique, échographique ou en IRM repose sur des éléments sémiologiques validés par des travaux scientifiques de qualité. La classification BI-RADS est fiable et reproductible. La surveillance de ces images peut donc être proposée à nos patientes sans leur faire courir des risques de sous-diagnostic. Ce classement doit se faire à l’issue d’un bilan d’imagerie de haute qualité, notamment en termes de clichés complémentaires indispensables dont la présence peut être facilement contrôlée par les cliniciens référents de la patiente. Délivrer des explications simples, claires et surtout concordantes entre les différents intervenants sur la finalité, les avantages et limites de la surveillance permet, dans la très grande majorité des cas, de rassurer les femmes.