Ménopause en 2025 - Faire le choix d’une décision éclairée !

L’enquête ELISA, réalisée en population générale, a porté sur un échantillon de 5 004 femmes âgées de 50 à 65 ans ayant répondu à un questionnaire auto-administré en ligne entre juillet et août 2020(1). Les résultats ont montré que les conclusions alarmistes de la WHI avaient toujours des répercussions négatives concernant la perception des femmes sur les traitements hormonaux substitutifs (THM)(1).   Un héritage datant d’un quart de siècle ! En effet, cette enquête révèle que 44 % des femmes n’ont jamais parlé de leurs symptômes à un professionnel de santé(1). Certes, certaines n’en ressentent pas le besoin (38 %) mais la non-évocation est aussi liée à l’idée de normalité (43 %) et d’absence de gravité (28 %) de ces manifestations. Interrogées sur la prévalence de ces événements, 87 % ont rapporté au moins un symptôme avec un pourcentage significativement plus élevé pour les femmes dans la tranche d'âge 50-54 ans, et chez 68 % des femmes interrogées, elles ont présenté en moyenne 2,5 symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM). Une notion intéressante est l’impact de ces symptômes sur la qualité de vie. Celui-ci a été évalué en moyenne à 5,9/10 (échelle EVA) avec un score compris entre 8 et 10 pour 25 % des femmes âgées de 55 à 59 ans. Parallèlement, seulement 6 % sont sous (THM). Au centre des décisions : LA PEUR ! La peur des hormones (35 %), des effets secondaires (25 %), de la prise de poids (12 %). Cependant aucune information n’est disponible quant à leur connaissance des apports bénéfiques d’une prise en charge adaptée, sur leur qualité de vie et le risque de fracture ostéoporotique. Pourtant, le risque cumulé pour une femme de 50 ans de présenter une facture ostéoporotique jusqu’à la fin de sa vie est de l’ordre de 40 %(2). Le 19e congrès de l’International Menopause Society et la Journée mondiale de la ménopause qui ont eu lieu en octobre, donnent l’occasion de revenir sur l’impact des symptômes climatériques, et de faire le point sur leur prise en charge ainsi que sur les actions de prévention de l’ostéoporose, sur la base des recommandations communes du CNGOF et du GEMVi(2). Toutes les femmes n’ont pas besoin d’une solution thérapeutique. La mise en place d’un traitement médicamenteux doit être considéré seulement chez celles ayant une symptomatologie diminuant la qualité de vie, ou présentant des facteurs de risque nécessitant une prise en charge dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose. Intéressons-nous à ces deux principales indications des THM et autres alternatives.   Prise en charge des troubles du climatère(2) Les bouffées de chaleur vasomotrices (BVM) sont l’un des troubles climatériques le plus souvent présents et sont rapportées comme étant très invalidantes dans 25 % des cas. Elles se manifestent en moyenne pendant 5 à 7 ans mais peuvent se prolonger au-delà de 15 ans. Pour les femmes souffrant d’une diminution de la qualité de vie, la mise en place d’un THM peut être justifiée. Toutes les molécules à activité estrogénique ont fait preuve de leur efficacité, et ce quelle que soit la voie d’administration. C’est pourquoi en cas de nécessité, en fonction de l’intensité et la fréquence des BVM ainsi qu’en l’absence de contre-indication, la proposition d’un THM est recommandée en première intention. Dans les essais randomisés contre placebo, la fréquence des BVM est diminuée de 75 % et leur intensité de 87 %, de manière significative, dans un délai de 2 à 6 semaines. Le choix de la mise en place d’un THM doit prendre en compte la balance bénéfices/risques, les éventuels effets indésirables, mais aussi le confort de prise dans l’objectif de favoriser l’observance.   THM : les grandes règles(2) Rappelons les données clés des traitements hormonaux substitutifs : Ne débuter un THM qu’après confirmation clinique de la ménopause. Initier un THM dans les 10 premières années suivant le début de l’aménorrhée postménopausique physiologique. Privilégier le 17b-estradiol ou le valérate d’estradiol associés à la progestérone micronisée ou la dydrogestérone au moins 12 jours par mois. Privilégier l’estradiol par voie cutanée afin de limiter le risque thrombo-embolique veineux attribuable aux estrogènes par voie orale. Prescrire le traitement sur la durée la plus courte possible en fonction des symptômes, avec réévaluation régulière de la balance bénéfices/risques. Adapter le type de schéma (combiné ou séquentiel) selon le choix de la patiente d’avoir ou non des hémorragies de privation (figure 1). Réévaluer régulièrement la balance bénéfices/risques.   Les principaux schémas thérapeutiques combiné et séquentiel(2)   HP : hémorragie de privation - D’après Trémollières F et al. (2021)   Le schéma le plus commun est le schéma combiné continu en raison de sa supériorité sur la protection endométriale et l’absence d’hémorragie de privation.   Autre alternative thérapeutique récente Une nouvelle classe thérapeutique va compléter les solutions disponibles pour prendre en charge les symptômes vasomoteurs modérés à sévères associés à la ménopause. Il s’agit d’antagonistes des récepteurs des neurokines, le premier représentant est le fézolinétant (antagoniste sélectif du récepteur de la neurokinine-3) qui a obtenu son autorisation de mise sur le marché européen fin 2023(3) et qui sera disponible dans quelques mois. Un second, l'élinzanétant, antagoniste double des récepteurs de la neurokinine-1 et 3(4), devrait être disponible en 2026.   Prise en charge du risque fracturaire(2) L’ostéoporose est l’une des pathologies les plus fréquentes et touche près d’une femme sur trois à la ménopause(5). La carence estrogénique à l’origine d’une perte osseuse rapide et d’une dégradation de la microarchitecture augmente le risque fracturaire. Chez les femmes présentant ce risque avec un T-score (vertébral ou fémoral) < -2, la prise d’un THM est recommandée en première intention pour prévenir l’ostéoporose. Cependant il convient de prendre en compte les autres facteurs de risque et la balance bénéfices/risques de façon individuelle. Concernant ses effets, il a été montré qu’après 12 à 18 mois de traitement, le remodelage osseux retrouvait un niveau similaire au stade préménopausique et que la densité minérale osseuse était maintenue tout au long du traitement.   THM et cancers(2) La peur de voir augmenter le risque de développer un cancer en lien avec la prise d’un THM est une crainte répandue pouvant être raisonnée. Les THM apparaissent associés à une augmentation du risque de cancer du sein (pour 1 000 femmes traitées : 2 cas supplémentaires attribuables au THM pour une période de 5 ans, 6 supplémentaires pour 10 ans) et de l’ovaire de type séreux et endométrioïde (1 cas supplémentaire pour 8 000 femmes traitées). Pour limiter le sur-risque de cancer du sein, l’association estradiol/progestérone ou dydrogestérone est à privilégier. À noter que le THM apparaît associé à une diminution des risques de cancer colorectal, du pancréas, du foie, de l’œsophage et de l’estomac(2,6). Il est certain que les THM ne sont pas nécessaires à toutes les femmes. Toutefois, évoquer la ménopause et ses impacts avec les femmes à partir de 45-50 ans est une nécessité, pour évaluer les facteurs de risque des pathologies favorisées par la carence estrogénique et proposer des actions de prévention(2). Elle permet aussi de répondre aux questions qu’elles se posent, tout en donnant des conseils sur la nutrition (apports adaptés en protéines, calcium, vitamine D), la pratique d’activité physique (exercices en charge, renforcement musculaire, lutte contre la sédentarité) et l’éviction des facteurs nocifs (alcool, tabac) dont les modifications participent à limiter l’impact de la carence estrogénique sur le long terme(2). Avec le soutien institutionnel de