Prise en charge de la ménopause sous hormones : Pour quelles femmes, que prescrire et comment ?

Pour Utian WH et coll., la qualité de vie est liée à la perception d’un bien-être physique et psychologique permettant la satisfaction à l’égard de sa position dans la vie, dans un contexte socio-culturel et dans un système de valeur(1). De nombreux facteurs viennent la perturber au moment de la ménopause : les symptômes vasomoteurs, les troubles du sommeil, les modifications de l’humeur, la sécheresse vaginale et les troubles sexuels, les troubles urinaires, la dépression et parfois les saignements utérins anarchiques. En fait, classiquement, au début, les femmes se plaignent de bouffées de chaleur, de sueurs nocturnes. Elles décrivent un mal-être souvent lié à une modification de leur silhouette. Ce n’est que plus tard que vont apparaître les problèmes liés à l’ostéoporose et aux maladies cardiovasculaires. Il est à noter que plusieurs auteurs ont trouvé une corrélation entre l’intensité des bouffées de chaleur et le risque d’ostéoporose et de maladies cardiovasculaires. Bien sûr, si cela est possible et si la patiente le désire, le meilleur traitement dans ce cas est le traitement hormonal de la ménopause (THM) et ce d’autant que ce traitement a été réhabilité lors du dernier congrès de l’International Menopause Societyà Cancun (Mai 2014). De nombreuses études parues ces dernières années sont revenues sur les résultats alarmants de la WHI (2002). Les dernières recommandations de la HAS (Juillet 2014) vont dans ce sens. Néanmoins, cette étude a semé la panique en son heure et beaucoup de patientes sont « hostiles » aux hormones. Enfin, ce THM est contre-indiqué dans certaines situations, notamment chez les patientes ayant eu un cancer hormono-dépendant (sein, endomètre, etc.) ou un accident thrombo-embolique veineux ou cardiovasculaire. Mais alors, comment se passer d’hormones ? On pourra modifier son mode de vie, utiliser des produits pouvant notamment agir sur les signes climatériques ou avoir recours à certaines techniques de relaxation (yoga, hypnose, etc.). Modifier son mode de vie Le but est de diminuer la fréquence et la sévérité des signes climatériques tout en prévenant les cancers, les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose. Le gynécologue trouve ici toute sa place puisqu’il est très souvent le médecin de « premier recours » de la femme qui n’a pas souvent de médecin traitant. Son rôle est de détecter le risque et de le combattre. La majorité des facteurs de risques sont modifiables : – arrêt de l’alcool et du tabac, – mise en place d’un programme d’activité physique, – prise en charge diététique. On pourra y associer certaines techniques : hypnose, acupuncture, thérapie cognitive comportementale, yoga, sophrologie, relaxation. Si l’on prend l’exemple des bouffées de chaleur, il faudra conseiller d’éviter les facteurs déclenchants : boissons chaudes, alcool, café, épices. La reprise ou la poursuite d’une activité physique est recommandée, le port de vêtements « légers » également. Ici encore, les méthodes de médecine douce trouvent tout leur intérêt (hypnose, sophrologie, relaxation, yoga). Il est intéressant de constater que de nombreux centres de cancérologie les incluent dans la prise en charge des patientes ayant été traitées pour un cancer du sein. Ces femmes, souvent jeunes, ont un traitement anti-estrogène pendant au moins 5 ans. Elles se plaignent souvent de bouffées de chaleur. Il faut arriver à leur procurer une qualité de vie satisfaisante. Certains traitements médicamenteux peuvent être efficaces La progestérone naturelle micronisée utilisée sans estrogènes a montré son efficacité sur les bouffées de chaleur(2). • La bêta-alanine (Abufène® 400) est le seul produit à avoir obtenu l’AMM contre les bouffées de chaleur, mais récemment, la commission de transparence de la HAS n’a pas retenu cette action versus placebo (HAS Juillet 2014). • La clonidine (antihypertenseur), certains antiépileptiques et antidépresseurs auraient une action dans ce sens, ils n’ont pas l’AMM en France. Il faut noter que la paroxétine à dose de 7,5 mg/jour est agréée aux États-Unis pour le traitement des bouffées de chaleur. • Certains traitements homéopathiques sont également intéressants à envisager. Actheane (Laboratoires Boiron) est prescrit à la dose de 2 à 4 cp/jour selon la sévérité des bouffées de chaleur. Une étude a montré une baisse significative de ces signes climatériques chez les patientes(3) l’utilisant. Concernant les compléments alimentaires, la publication du Pr M. Espié(4) a montré que les extraits cytoplasmiques de pollens (Sérélys®/Femal) prescrits chez des femmes souffrant de bouffées de chaleur et ayant eu un cancer du sein avaient une utilité non négligeable. 93 % des patientes étaient satisfaites, 65 % des bouffées de chaleur avaient diminué voire disparues au-delà de 3 mois. En revanche, s’agissant des phyto-estrogènes, la prudence est recommandée selon la dernière mise au point de la HAS (Juillet 2014). Ce sont des nutriments d’origine végétale retrouvés dans plus de 600 plantes. Leur structure non stéroïdienne est capable de se fixer sur le récepteur des estrogènes. Ils sont très nombreux sur le marché, recommandés pour les bouffées de chaleur et/ou la rétention d’eau : sauge, gattilier, soja, houblon, lin… La revue Cochrane en 2010 a estimé qu’« il n’y a pas de preuve d’une efficacité de ce traitement pour soulager les femmes au moment de leur ménopause ». Les femmes ayant eu un cancer du sein ne doivent pas y être soumises. Quel que soit le traitement que l’on proposera à une patiente à la ménopause, sa prise en charge se devra d’être globale : conseils nutritionnels, activité physique, relaxation, homéopathie, phytothérapie, acupuncture, hypnose voire thérapie cognitive comportementale. Le but est d’assurer une qualité de vie agréable tant sur le plan physique que psychique. Mais le médecin propose… et la femme dispose ! Ces consultations très chronophages devront informer sur les risques et inconvénients de chaque méthode, rechercher les contre-indications de chacune. Aucune prescription ne doit être définitive.