Quel bilan gastro-entérologique pour l’endométriose ?

Les douleurs abdomino pelviennes sont trèsfréquentes chez les femmes jeunes, et leurs causes sont multiples. «Avant d’évoquer une endométriose, il faut éliminer les pathologies digestives comme un syndrome de l’intestin irritable – particulièrement fréquent dans ce contexte –, une maladie cœliaque, des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI, maladies de Crohn et rectocolite hémorragique), voire un cancer colorectal dont l’incidence augmente chez les sujets jeunes », explique le Dr James Boulant, hépato-gastro-entérologue. La présence de troubles du transit (diarrhée, constipation ou alternance des deux), d’émissions pathologiques (glaires, sang), d’un amaigrissement ou de symptômes extra-digestifs (cutanés, articulaires, par exemple), la durée d’évolution des troubles ou encore des antécédents familiaux peuvent orienter vers l’un des diagnostics suscités.   Endométriose ou pathologie digestive ?   Les résultats des examens biologiques peuvent également orienter le diagnostic, comme la présence d’une anémie ou d’un syndrome inflammatoire. Un dosage des anticorps anti-transglutaminases peut orienter vers une maladie cœliaque. Autre cas de figure, en cas de diarrhées, un dosage de la calprotectine fécale peut suggérer ou au contraire éliminer un diagnostic de MICI. Ce test, non encore remboursé par la Sécurité sociale, fait preuve d’une excellente valeur prédictive négative pour éliminer une MICI si les taux obtenus sont bas (inférieurs à 50 µg/g). Si les taux de calprotectine fécale sont élevés, un avis gastroentérologique s’impose. « Au terme de ce bilan, indique James Boulant, il faudra nécessairement discuter la réalisation d’une coloscopie, voire d’une endoscopie digestive haute en cas de suspicion de maladie cœliaque. » Enfin, il faut souligner la coexistence fréquente entre endométriose et syndrome de l’intestin irritable, les deux diagnostics n’étant pas exclusifs. Par ailleurs, un certain nombre de femmes traitées pour une endométriose continuent de souffrir de douleurs pelviennes et de symptômes du syndrome de l’intestin irritable en raison d’une sensibilisation centrale. Elles peuvent alors développer un syndrome douloureux chronique, et cela même lorsque l’endométriose n’est plus active.   Endométriose avec ou sans atteinte digestive ?   Chez les femmes qui ont un diagnostic d’endométriose avéré, la présence d’une atteinte digestive peut influencer la stratégie thérapeutique. Cliniquement, l’atteinte digestive due à l’endométriose peut se présenter sous forme de troubles du transit, parfois de syndromes sub-occlusifs, de douleurs et de rectorragies, et tout particulièrement si ces symptômes évoluent en corrélation avec le cycle menstruel. Concernant l’imagerie, l’IRM peut identifier une atteinte digestive de l’endométriose. «Si la sensibilité de l’examen est faible, de l’ordre de 50 à 88 %, il possède en revanche une excellente spécificité (supérieure à 95 %) et valeur prédictive positive (98 %)», reconnaît le Dr James Boulant. Lorsque l’IRM n’objective pas d’anomalie, « il est nécessaire d’avoir recours à l’écho-endoscopie recto-sigmoïdienne. Cet examen de 2e intention es tréalisé à l’aide d’un endoscope souple dont l’extrémité est équipée d’une sonde d’échographie radiale permettant une analyse très fine de la paroi digestive sur l’intégralité de la circonférence du rectosigmoïde. D’ailleurs, pour le diagnostic d’endométriose digestive rectale ou sigmoïdienne, les performances de l’écho-endoscopie sont excellentes : sa sensibilité est de l’ordre de 90 à 100 % et sa valeur prédictive négative va de 80 à 100 %, en fonction des études».   Les résultats de l’écho-endoscopie peuvent influencer la stratégie thérapeutique   Le traitement chirurgical de l’endométriose digestive peut consister en une résection ou un «shaving». Le shaving, dans le contexte précis de l’endométriose, est une technique qui consiste à exciser complètement l’endométriose rectale tout en préservant l’intégralité du rectum. L’objectif est d’améliorer la qualité de vie des patientes et, dans certains cas, de résoudre d’éventuels problèmes d’infertilité. Il est à noter que le shaving n’est pas réalisable dans certaines situations, par exemple en présence d’une sténose majeure ou lorsque la lésion va au-delà de la muqueuse digestive. Dans ce contexte, des études ont mis en évidence le fait que l’analyse en écho-endoscopie permettait en confiance de prédire la faisabilité d’un shaving. Ainsi, une étude rétrospective française(1) a observé qu’une infiltration de la paroi digestive d’une épaisseur de plus de 5,2 mm et d’une largeur de plus de 10mm rend impossible la réalisation d’un shaving. En revanche, les atteintes nodulaires et de la sous-muqueuse ne constituent pas une contre-indication à cette technique de shaving. En résumé, le Dr James Boulant indique que « l’IRM demeure l’examen clé pour le diagnostic de l’endométriose digestive. En cas de détection de lésions à l’IRM, l’écho-endoscopie sera recommandée en vue d’une intervention chirurgicale afin de guider le choix de la technique appropriée (shaving versus résection). Par ailleurs, si l’IRM se révèle négative et que la suspicion d’une atteinte digestive est forte, l’écho-endoscopie est l’examen de 2e intention en raison de sa plus grande sensibilité». D’après la communication du Dr James Boulant, «Quel bilan gastro-entérologique pour l’endométriose ?», congrès Endo-NICE, mai 2024.