Vacciner la mère pour protéger l’enfant

Durant la période fœtale et néonatale, le bébé est particulièrement sensible aux infections. Pour se défendre, il dispose de la réponse de son système immunitaire innée, peu efficiente, car encore immature, et des anticorps (AC) que sa mère lui a transmis via le placenta durant la grossesse. Un certain nombre de facteurs sont susceptibles d’intervenir sur l’importance du transfert des AC maternels au fœtus ; cela dépend du type d’immunoglobulines des antigènes concernés, du pic d’AC chez la mère et donc du moment de la vaccination, mais aussi de la qualité du placenta, de certaines pathologies maternelles et éventuellement du nombre de vaccins administrés. D’où l’idée de vacciner la future mère avant et/ou pendant la grossesse pour la protéger elle (durant la gestation la femme est plus sujette aux infections sévères de type Covid, coqueluche, varicelle, etc.), pour protéger le bébé d’une pathologie infectieuse avec complication obstétricale (varicelle, rubéole) et pour conférer une immunité au nouveau-né.   Quels vaccins et quand ?   La France est un peu en retard dans ce domaine par rapport à d’autres pays européens. Depuis avril 2022, le vaccin de la coqueluche (dTcaP) est recommandé chez la femme enceinte entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (SA) et doit être renouvelé à chaque grossesse. Les vaccins contre la grippe et contre le SARSCoV-2 doivent également être faits au moment de la campagne vaccinale à l’automne. La vaccination contre le VRS, déjà proposée dans plusieurs pays, devrait bientôt être recommandée en France(1). Ces recommandations sont soutenues par la plupart des sociétés savantes qui estiment que le rapport bénéfice-risque est très largement en faveur du vaccin. De même, il importe de protéger le fœtus, le jeune nourrisson et la femme enceinte vis-à-vis d’infections potentiellement graves comme la varicelle, la rubéole ou la rougeole. Toutefois, les vaccins contre ces maladies comportant des virus vivants atténués sont contre-indiqués durant la grossesse. Chez les femmes non vaccinées et qui n’ont pas eu ces maladies, les vaccins varicelle et ROR doivent être faits avant la grossesse (en anticipant celle-ci) ou en postpartum, si la mise à jour n’a pas été faite avant(1).   Prévenir les infections VRS chez le nourrisson   Le VRS est un virus trois fois plus contagieux que la grippe, si bien qu’à l’âge de 2 ans la quasi totalité des enfants a été infectée(2,3). La plupart de ces infections sont des formes modérées et se traduisent par un rhume, une toux, une otite moyenne aiguë en particulier chez les moins d’un an (responsable de consultations médicales et de prescription d’antibiotiques). Mais le VRS peut aussi être à l’origine de formes sévères (bronchiolites, pneumonies), être source d’antibiothérapie, d’hospitalisation parfois en soins intensifs. Les infections VRS ont également des conséquences ultérieures : réhospitalisations, hyperréactivité bronchique(4,5). Enfin, elles pèsent sur la qualité de vie des familles(6). Le VRS est responsable de près de 51000 hospitalisations durant la saison épidémique chaque année en France ; 69 % des enfants ont moins d’un an et 33 % moins de 3 mois. Et la tendance est à la hausse. Le jeune âge et les comorbidités sont des facteurs de sévérité. Toutefois, 89 % des enfants hospitalisés pour VRS sont nés à terme, 87 % n’avaient pas de problème de santé avant l’infection(7). Aussi ne faut-il pas limiter la prévention aux seuls enfants à risque. Un vaccin VRSpréF bivalent, Abrysvo® (60 µg virus A et 60 µg virus B, sans adjuvant) a reçu une AMM européenne le 23 août 2023 ; il est en attente d’enregistrement en France. La protéine préF, l’une des protéines d’enveloppe, est une fraction instable qui se stabilise après la pénétration du virus. C’est la cible préférentielle pour le développement du vaccin et des anticorps monoclonaux(8). Pratiqué chez la femme pendant le 3e trimestre de la grossesse, le vaccin VRSPréF augmente la production d’AC IgG et leur passage transplacentaire dans le sang du fœtus. À la naissance, le taux d’AC de l’enfant est jusqu’à deux fois plus élevé que celui de la mère(9). Les études cliniques qui ont abouti à l’AMM européenne ont montré que la vaccination des femmes entre 24 et 36 SA permettait d’éviter 82 % des infections respiratoires basses sévères chez le bébé durant les 3 premiers mois de vie et 70 % à 180 jours ; l’efficacité sur les formes modérées était de 57 % à 90 jours. La tolérance était très bonne, identique au placebo(10). Un plan de risque continue de suivre la tolérance du vaccin au-delà des études, notamment concernant la prématurité et les petits poids de naissance. On attend les recommandations françaises pour connaître la meilleure fenêtre de vaccination choisie. Ainsi, avec l’arrivée du vaccin destiné aux femmes enceintes, on disposera de deux moyens de prévention passive pour protéger les nourrissons vis-à-vis du VRS (ce vaccin et l’anticorps monoclonal nirsevimab utilisé la saison dernière). «Ceci implique qu’il y ait une continuité de l’information et une traçabilité de ce qui a été reçu pendant la grossesse et donc une bonne coordination entre les maternités et les visites ultérieures chez les pédiatres», a précisé le Pr Catherine Weil-Olivier, pédiatre, professeur honoraire à l’université Paris-VII (Paris).   Comment favoriser l’adhésion des femmes ?   « En s’enrichissant le calendrier des vaccinations maternelles gagne en complexité», a noté le Dr Olivia Anselem, gynécologue obstétricienne à la maternité Port-Royal (Paris). «La qualité de l’information reçue par les femmes et les professionnels de santé est essentielle pour améliorer les couvertures vaccinales qui sont insuffisantes en France.» Il existe des freins à la vaccination qu’il faut comprendre. Interviennent les croyances sur les problèmes de santé, les avantages et les obstacles perçus. Le modèle des 3 P fait référence aux trois conditions de la réussite : le «practice», c’est-à-dire la position de l’institution (ordonnances permanentes, système de rappel des patients, etc.), le praticien (sa connaissance de l’évolution des recommandations, alertes dans le dossier médical électronique, etc.) et le patient (l’information reçue, l’accès du vaccin, le coût, etc.)(11). De multiples personnels soignants sont impliqués dans l’information et la vaccination des femmes (enceintes ou avec un projet de grossesse) : médecins, sages femmes(SF) et, depuis août 2023, infirmiers et pharmaciens qui sont autorisés à prescrire et à administrer les vaccins (à l’exception des vaccins vivants chez les immunodéprimés). Cela peut être fait durant les consultations de suivi des femmes enceintes, lors d’un entretien prénatal précoce avec le médecin traitant, la SF ou le gynécologue, lors du bilan prénatal de prévention pour les SF instauré en 2010 ou encore au cours de «l’entretien femme enceinte» des pharmaciens. Tous ces interlocuteurs doivent être formés aux vaccins recommandés durant la grossesse. Ces entretiens doivent être interactifs en permettant à la femme d’exprimer ses doutes et ses réticences et au professionnel de santé de fournir les informations souhaitées tout en essayant d’orienter la discussion vers une solution favorable à la vaccination. D’après un symposium du laboratoire Pfizer, avec la participation d’O. Picone, C. Weil-Olivier et O. Anselem.