Retour sur l’actualité en fertilité

Atelier AMP vigilance   Enquête « hémopéritoine » Les hémopéritoines représentent la majorité des complications post-ponction, soit en moyenne 18 % des effets indésirables déclarés et environ 0,06 % des tentatives d’assistance médicale à la procréation (AMP). Dans le cadre du dispositif de vigilance relatif à l’AMP, une enquête cas-témoins sur la problématique des hémopéritoines sévères a été mise en place de puis 2016. L’un des objectifs était d’identifier les facteurs prédictifs d’hémopéritoine sévère(1). « Les résultats présentés ont confirmé que les facteurs de risque étaient les situations impliquant une abondance folliculaire, typiquement dans le syndrome des ovaires polykystiques. Cette complication est aussi plus souvent rencontrée chez les patientes minces ; les petits vaisseaux de l’ovaire et autour étant plus facilement lésés en l’absence de tissu graisseux. »   Les contrôles sérologiques Les nouvelles règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation parues au Journal officiel du 5 octobre 2023 ne rendent plus obligatoires les contrôles sérologiques annuels. Désormais, un seul contrôle sera réalisé dans les 6 mois précédant la première procédure puis uniquement lorsqu’un risque de contamination intercurrente (entre deux tentatives par exemple) apparaît lors des différents entretiens. « Ce changement a des retombées pratiques importantes en termes de gain de temps et de simplification organisationnelle. »   Session GEDO   Le don d’ovocytes en Europe Plusieurs modèles de dons d’ovocytes existent en Europe : don non anonyme, don anonyme avec possibilité d’avoir accès aux origines à l’âge adulte, comme c’est le cas en France. « Afin de prévenir le tourisme procréatif, la nécessité d’uniformiser les différentes législations dans tous les pays européens est ressortie des débats. »   Session SALF AFU   L’intérêt des nouveaux biomarqueurs L’échec de développement embryonnaire ou d’implantation peut être en lien avec une cause masculine. Les évolutions technologiques qui permettent de mettre en évidence les anomalies de l’ADN des spermatozoïdes peuvent désormais fournir des biomarqueurs qui sont de plus en plus liés au pronostic en termes de chances de grossesse. « Lorsque la recherche de telles anomalies est nécessaire, il est important d’utiliser la technique adéquate, de laisser de côté les techniques TUNEL pour aller vers d’autres plus performantes comme COMET, SCSA ou SCD. Il a bien été démontré que la qualité de l’ADN des spermatozoïdes est associée à la qualité embryonnaire ainsi qu’au pronostic de succès en FIV et en ICSI. L’étape d’après serait l’étude des microARN qui auraient les mêmes prérogatives. »   Nutrition, lifestyle et fertilité chez l’homme « Comme il a été développé dans le rapport sur les causes d’infertilité dirigé par le Pr Samir Hamamah(2), de récentes études ont montré l’impact négatif des modes de vie occidentaux sur la fertilité des hommes », en particulier pendant la période préconceptionnelle, à savoir durant les 6 mois précédant la grossesse. Il est donc important de prendre en charge les facteurs de style de vie dans cette population en recommandant l’arrêt du tabac ou d’autres drogues, une perte de poids en cas de surpoids ou d’obésité, ou une nutrition équilibrée et variée quand l’IMC est normal, mais aussi de promouvoir l’exercice physique, un sommeil de qualité, une diminution du stress et une sexualité active. « Il convient aussi d’avoir à l’esprit l’exposition aux polluants environnementaux, tout particulièrement dans le cadre professionnel où elle est beaucoup plus importante chez l’homme que chez la femme, souvent totalement méconnue. Il est essentiel de s’occuper d’emblée de ces éléments impactant la qualité des gamètes et de les corriger avant le début de la prise en charge. »   Symposium Merck   Maximiser les chances à chaque étape du parcours de FIV Pour accompagner au mieux les couples, il convient d’avoir la bonne démarche à chaque étape. • « Tout d’abord ne pas se précipiter dans la mise en œuvre de la première tentative mais prendre le temps d’améliorer le style de vie des deux membres du couple. » • Privilégier le choix du protocole antagoniste pour la possibilité de déclenchement par un agoniste de la GnRH suivi d’un freeze all afin de réduire le risque d’hyperstimulation ou la possibilité de double déclenchement simultané par hCG et agoniste de la GnRH associé à une amélioration des chances de naissances vivantes. • Une autre étape clé du succès est la dose de départ de FSH et le type de gonadotrophines utilisées. Sur ce point, l’étude SNIIRPMA(3) à partir du système national des données de santé qui a comparé les stimulations réalisées avec des FSH recombinantes d’origine, des biosimilaires et des HMG urinaires montre que les FSH de référence avaient des taux de naissances vivantes cumulées un peu supérieurs alors que jusqu’à présent toutes les gonadotrophines étaient également recommandées pour la stimulation par les sociétés savantes. « Cependant des faisceaux d’arguments semblent se mettre en place pour démontrer que toutes les FSH ne seraient peut-être pas équivalentes. D’un point de vue économique, toutes n’ont pas le même coût ; les rFSH originelles étant plus chères. Cependant l’analyse des coûts agrégés pour une naissance vivante faite à partir de cette étude et qui a fait l’objet d’un poster, montre que les rFSH de référence seraient financièrement plus intéressantes. Un point important même si l’AMP est une très faible contributrice des dépenses de santé en France. » • Enfin, une attention particulière doit être portée à la supplémentation de la phase lutéale du fait des différences individuelles d’absorption et de métabolisme des différentes molécules de progestérone utilisées tant pour les transferts frais que pour les transferts d’embryons congelés. « Une vigilance accrue doit également être portée à leur innocuité. L’analyse des données de la base internationale de pharmacovigilance VigiBase montrerait un risque augmenté d’anomalies congénitales cardiaques et d’hypospadias associé à l’utilisation de dydrogestérone par rapport à la progestérone, risque non mis en évidence jusqu’à présent dans les études randomisées ». • En cas d’échec de la première tentative, l’analyse de la réponse ovarienne en termes de nombre de follicules préovulatoires par rapport aux follicules antraux présents au départ ou « FORT (follicle output rate) » permet d’orienter les choix thérapeutiques pour la seconde tentative. « Si le recrutement de la cohorte folliculaire a été incomplet malgré une dose de FSH adéquate, l’ajout de LH recombinante à la deuxième tentative permet mieux d’optimiser le recrutement folliculaire que l’augmentation des doses de FSH. En cas de recrutement complet d’une cohorte folliculaire réduite, une stratégie de cumul ovocytaire paraît intéressante. »   Session SMR   Le syndrome des ovaires polykystiques La prise en charge de ce syndrome voit certaines évolutions intéressantes. • Le drilling pourra désormais être réalisé sous contrôle échographique. Cette technique chirurgicale, jusqu’à présent réalisée sous cœlioscopie, consiste à effectuer des microperforations dans la couche superficielle des ovaires afin d’obtenir des ovulations normales. • Du fait de « l’efficacité du létrozole par rapport au citrate de clomifène, son autorisation temporaire d’utilisation est très attendue. Il faudrait que cela arrive rapidement… La France est à la traîne par rapport aux autres pays européens. » • « Il est central de rappeler les recommandations de l’ESHRE sur le dépistage de l’insulino-résistance, car celles-ci deviennent de plus en plus précises. » L’évaluation doit comporter la mesure du tour de taille, de la tension artérielle, de la glycémie et la réalisation d’un bilan lipidique. « Les femmes doivent être bien informées que l’impact du syndrome des SOPK ne se limite pas à la conception, mais qu’il continue à évoluer tout le long de la vie avec des complications métaboliques qui deviennent plus fréquentes à la sortie de la période reproductive, ainsi que le risque de cancer de l’endomètre. »   Atelier SFEF   La prise en charge des patientes avec baisse de réserves ovariennes Concernant l’intérêt en amont des thérapeutiques de la stimulation ovarienne pour augmenter les nombres de follicules recrutables, « le seul prétraitement endocrinien qui semble potentiellement efficace est l’utilisation de gel de testostérone pour son action sur la folliculogénèse basale et l’amélioration de la réceptivité à la FSH. L’injection de facteurs de croissance dans l’ovaire fait l’objet d’études mais reste encore du domaine de la recherche. »   Symposium IBSA   Comprendre la relation structure/fonction des gonadotrophines Les données de la recherche apportent de précieuses informations pour mieux personnaliser la stimulation. • Chez certains patients rencontrant des problèmes d’infertilité, une mutation du récepteur LHCG peut être retrouvée avec comme conséquence un gain ou une perte de fonction totale ou partielle. Les mutations activatrices donnent chez l’homme des tableaux de puberté précoce et de tumeur testiculaire, mais il n’y a pas de phénotype identifié chez les femmes et en particulier pas d’hyperandrogénie en période reproductive. Les mutations perte de fonction donnent des tableaux de pseudohermaphrodisme et d’hypogonadisme chez l’homme et chez la femme des tableaux d’aménorrhée primaire ou de spanioménorrhée avec anovulation et des tableaux de syndrome des follicules vides récurrent en FIV. « Ces cas sont rares mais leur étude est intéressante, car elle éclaire le rôle de la LH dans la physiologie de la reproduction. » • Dans l’interaction hormonerécepteur, l’affinité est un paramètre bien identifié. Celui du temps de résidence de l’hormone sur le récepteur est beaucoup moins fréquemment évoqué. Le temps de résidence est très différent entre la LH et l’HCG (la LH se libérant rapidement du récepteur, l’HCG restant plus longtemps) et participe à la différence d’action de ces deux hormones sur leur récepteur commun. Chez trois patientes infertiles avec mutation du récepteur de la LH avec perte de fonction partielle responsable d’un syndrome des follicules vides, l’utilisation d’un double déclenchement avec fortes doses d’hCG et agonistes de la GnRH associée à une augmentation du délai entre le déclenchement et la ponction a permis d’obtenir des ovocytes matures et deux naissances.   Session SFEF   Technologies de pointe pour la recherche en fertilité Des images passionnantes offrant une vision d’avenir : – d’un laboratoire d’analyse automatisée du sperme à haut débit permettant de « screener » les molécules actives sur la mobilité ou la réaction acrosomique des spermatozoïdes ; – de nanorobots permettant de trier des spermatozoïdes, de micro-injecter des ovocytes ; – et d’images en 3D avec une résolution subcellulaire par la microscopie à feuillets de lumière (light sheet) d’embryons en développement ou de gros échantillons biologiques rendus transparents. D’après une interview du Dr Isabelle Cédrin-Durnerin dans le cadre du congrès de la FFER.