Une nouvelle approche de perfectionnement des compétences en échographie obstétricale : la méthode des 6 temps©

Cette méthode des 6 temps© décompose de façon innovante les déroulés pédagogiques et apporte des contenus qui répondent à la pratique quotidienne. Ainsi, elle stimule la motivation à être acteur de la mise à jour de ses connaissances et permet d’améliorer l’efficience pédagogique des contenus.   Le temps de l’accueil, de l’information et de l’identification des facteurs de risque C’est un temps primordial pour plusieurs raisons. Tout d’abord, il permet d’instaurer un climat de confiance avec le couple, qui sera une aide précieuse pour préparer le temps d’une éventuelle annonce ultérieure. C’est également le moment d’informer du déroulement de l’examen, de son contenu, de ses objectifs et de ses limites. Il permet de recueillir le consentement de la patiente (1). C’est aussi le temps pour définir le niveau de risque du foetus que vous allez examiner. Définir ce niveau de risque du foetus est fondamental. C’est grâce à la mise en évidence d’un facteur de risque que vous adapterez la procédure d’examen (dépistage ou diagnostic, échographiste de première ligne ou référent). Les règles des biostatistiques nous rappellent que notre procédure d’échographie répond aux lois de tout test de dépistage. Il est important de comprendre que la prévalence des pathologies recherchées influe fortement sur la sensibilité et la spécificité de notre test. Aucun test de dépistage n’étant parfait, la survenue de faux positifs et de faux négatifs (FN) est inhérente à notre activité. Adapter le contenu de l’examen aux facteurs de risque permet d’augmenter la sensibilité et la spécificité extrinsèques de nos examens. Prendre le temps de poser les bonnes questions, de lire les sérologies, les marqueurs sériques revient avant tout au prescripteur et permet d’appliquer la procédure adaptée au foetus et à sa mère. Ne pas en tenir compte reviendrait, d’une part, à augmenter le taux de FN, à risquer de mettre en péril la surveillance du foetus et à s’exposer sur le plan médico-légal et, d’autre part, à augmenter le taux de faux positifs et ainsi le nombre d’examens de contrôle, d’examens invasifs, la désorganisation du système de soin, le coût pour la collectivité et l’angoisse des couples jusqu’à déséquilibrer le lien parent-enfant chez un foetus sain. Il est donc important d’expliquer les règles de biostatistiques dans les formations et leur implication en pratique, ainsi que de rappeler les objectifs de santé publique de nos examens.   L’acquisition d’images La qualité d’image est la seconde cible de perfectionnement des compétences de l’échographiste. Après un temps au bureau, nous allons prendre la sonde en main. Nous devons être experts de la manipulation du faisceau ultrasonore, maîtriser les fenêtres acoustiques, les cônes d’ombre, les artefacts, savoir régler notre machine pour nous adapter aux conditions techniques. Maîtriser les plans de coupe et les voies d’abord. Cette qualité d’image est souvent perfectible, notamment dans les situations complexes. Plusieurs auteurs ont prouvé qu’il existe un lien important entre les FN (les « ratés » du dépistage) et la qualité d’image. L’étude de Van Nisselrooij(2) qui s’intéresse aux FN du dépistage prénatal des cardiopathies congénitales retrouve dans le groupe des cardiopathies non dépistées 49 % de FN liés au défaut de qualité d’image, 31 % au défaut d’interprétation sémiologique ; seuls 20 % des examens présentaient des images de qualité satisfaisante et sans signe anormal identifiable (correspondant aux FN non fautifs inhérents au test de dépistage). Perfectionner l’acquisition des images est donc une cible importante en formation continue.   Les check-lists et l’interprétation sémiologique Les items que nous devons vérifier, chez tous les foetus, par tous les opérateurs, selon le terme, sont regroupés dans le rapport de la CNEOF(3). Les check-lists, établies pour chaque trimestre, permettent d’appliquer une procédure standardisée sur l’ensemble du territoire et par tous les praticiens. Pour chaque item, nous devons nous assurer que les images obtenues sont conformes aux images attendues. La connaissance de ces éléments pour suivre les recommandations des sociétés savantes et la maîtrise de l’écho anatomie normale et de la sémiologie échographique sont autant de cibles de perfectionnement.   La réflexion diagnostique Devant une image non conforme à celle attendue, notre cerveau doit savoir la décrypter : est-ce un artefact, un variant de la norme ou une pathologie ? Les clés pour y parvenir demandent de nombreuses compétences : techniques (multiplier les plans de coupes, recherche de signes associés…) et théoriques (embryologie, physiopathologie, génétique, syndromologie, pédiatrie…). Autant de situations où l’expertise d’un examen de seconde intention est souvent nécessaire. La prévalence de nombreuses pathologies est généralement très faible, cette sémiologie pathologique est donc peu rencontrée en pratique. Aussi, connaître les banques d’images pathologiques et apprendre à décrypter ces images, en corrélation avec les compétences précitées, permettra de mieux réagir devant une situation atypique.   L’annonce et la rédaction du compte-rendu Que l’examen soit sans particularité ou qu’il nécessite une prise en charge spécifique, le praticien se doit de transmettre les conclusions au couple. L’impact de l’annonce sera majeur. Le choix des mots, l’attitude, l’empathie sont autant de compétences parfois oubliées dans la transmission du savoir. La situation d’annonce peut se placer dans un contexte de difficultés techniques ou d’incertitude d’interprétation sémiologique (corps calleux mal dégagé) sans pathologie foetale, de signe mineur sans intérêt clinique si isolé (spot d’un pilier de la valve mitrale). L’annonce peut faire suite à l’identification d’une pathologie fœtale bénigne avec un bénéfice en termes de médecine préventive postnatale (pyélectasie unilatérale). Il peut s’agir aussi d’annoncer une pathologie certaine avec un pronostic réservé mettant en jeu la poursuite de la grossesse. Toutes ces situations justifient d’une attitude et d’un lexique spécifiques. Savoir quoi dire et rédiger son compte-rendu sont des leviers majeurs de bientraitance. En effet, la situation dans laquelle le couple est susceptible de se retrouver durant le temps incompressible entre l’examen de dépistage et l’examen de seconde intention peut impacter l’équilibre psychologique des futurs parents, parfois à tort lorsque l’examen de contrôle se révèle rassurant. Plusieurs auteurs soulignent les effets néfastes sur le lien parent-enfant des annonces inadaptées ou des incertitudes durant la période prénatale (4,5,6). La disponibilité du savoir sans filtre sur Internet peut également générer des informations erronées lorsqu’un diagnostic initial écrit dans le compte-rendu est secondairement redressé. Rédiger un descriptif sémiologique plutôt que d’aborder les hypothèses diagnostiques, ce sont des compétences importantes à identifier pour la prévention des impacts délétères.   Le réseau et l’identification du degré d’urgence Devant une image inhabituelle, il s’agira également d’évaluer le degré d’urgence. En effet, certains signes échographiques nécessitent une prise en charge dans les 24 heures (anasarque de cause compressive drainable, anémie sévère ou trouble du rythme mal toléré, STT, dilatation digestive mal tolérée…). Certaines pathologies sont accessibles à une thérapeutique in utero qui doit être effectuée sans délai ; d’autres peuvent nécessiter une extraction foetale dans le centre adapté sans délai. Connaître ces situations et travailler en réseau avec les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal et les échographistes référents sont des prérequis indispensables à la bonne prise en charge des patientes. Il en est de même pour les situations obstétricales maternelles à haut risque (RCIU, col court, anomalie d’insertion placentaire…). Au total, les cibles de perfectionnement des compétences en échographie obstétricale sont nombreuses. L’amélioration du dépistage échographique prénatal est un objectif partagé par tous les acteurs de la médecine périnatale. La formation continue est un outil formidable de perfectionnement. Parce qu’une consultation d’échographie ne se réduit pas à la production d’images, la méthode des 6 temps© a pour but d’offrir une transmission de connaissances rationnelle et pragmatique intégrant toutes les compétences requises pour la pratique d’une échographie foetale. N’hésitez pas à participer aux nombreux supports de formation continue disponibles sur le territoire.