Hyperactivité vésicale : recommandations pour la prise en charge clinique et les traitements de première intention

Selon l’ICS, il est classique de distinguer l’hyperactivité vésicale avec fuites urinaires (overactive bladder, OAB wet) de l’hyperactivité vésicale sans fuites urinaires (OAB dry)(2). Ces deux types d’hyperactivité vésicale peuvent soulever des difficultés. En cas d’hyperactivité avec fuites, la difficulté sera thérapeutique lorsque l’incontinence urinaire est de nature mixte. Quelle composante de l’incontinence urinaire mixte doit-on traiter en premier lieu ? Selon les recommandations de l’Association européenne d’urologie (EAU), il faut prendre en charge le symptôme le plus gênant. Il est plus pratique de traiter en premier l’incontinence urinaire d’effort lorsque celle-ci est significative. En effet, il est plus facile d’attester la guérison d’une incontinence urinaire d’effort par l’examen clinique et un test à la toux que celle d’une incontinence par hyperactivité vésicale lorsqu’il persiste des fuites dans le cadre d’une incontinence urinaire mixte après traitement d’une seule des deux composantes. En cas d’hyperactivité sans fuites se poseront des difficultés de diagnostic différentiel, surtout si le BUD ne révèle pas d’hyperactivité du détrusor. En effet, la pollakiurie et les urgenturies pourront refléter une hypersensibilité vésicale que l’on retrouve dans le syndrome de la douleur vésicale, la cystite ulcéreuse ou la cystite inflammatoire. Catalogue mictionnel, cystoscopie et test d’hydrodistension vésicale seront des examens qui complèteront utilement le BUD pour écarter ces diagnostics différentiels.   Bilan étiologique   Le diagnostic initial d’une hyperactivité vésicale et surtout d’une hyperactivité du détrusor doit conduire à un bilan étiologique, car certaines de ces causes sont curables et leur traitement fera disparaître l’hyperactivité vésicale. Il y a tout d’abord la recherche d’une épine irritative vésicale avec, en premier lieu, l’infection urinaire sur un ECBU, qui sera traitée par antibiothérapie. La cystoscopie, l’échographie vésicale et, selon le cas, la cytologie urinaire amèneront à diagnostiquer une tumeur vésicale nécessitant une résection endoscopique, un calcul vésical qui sera traité par lithotritie vésicale, un corps étranger vésical qui sera retiré par endoscopie ou voie ouverte et une inflammation plus ou moins étendue de la paroi vésicale qui sera réséquée ou traitée par cystectomie selon son étendue et son caractère récidivant. La deuxième cause possible d’une hyperactivité vésicale est l’obstruction sous-vésicale. Elles sont plus rares que chez l’homme où elles sont dominées par l’hyperplasie prostatique bénigne. Il faudra rechercher une sténose de l’urètre, suspectée sur une débitmétrie et confirmée par un calibrage urétral ou une uréthrocystoscopie. Les antécédents de bandelettes sous-urétrales sont la cause la plus fréquente de ces obstructions sous-urétrales. La débitmétrie mettra sur la piste du diagnostic qui sera fortement évoqué par des anomalies de position (bandelette située trop haut ou trop bas) ou par une déformation de l’urètre évoquant une bandelette trop serrée, dépistées à l’échographie translabiale. Dans tous les cas de doute diagnostique, une étude pression/débit urodynamique pourra confirmer l’obstruction sous-vésicale. La troisième cause d’une hyperactivité vésicale est une atteinte neurologique qui le plus souvent est connue au moment du diagnostic (blessure médullaire, AVC, Parkinson). Dans 10 % des scléroses en plaques, les signes urinaires peuvent être les premiers et conduire au diagnostic. Le bilan urodynamique sera l’examen clé dans ces situations diagnostiques. Lorsque le bilan étiologique est négatif, l’hyperactivité vésicale ou du détrusor sera dite «idiopathique», et son bilan diagnostique sera essentiellement basé sur l’analyse des symptômes. Ce bilan peut être complété par un catalogue mictionnel et un bilan urodynamique. Des marqueurs urinaires de l’hyperactivité vésicale ont été décrits(nerve growth factor urinaire, nerve growth factor/créatinine, brain-derived neurotrophic factor) et sont augmentés, mais ils ont peu d’application en pratique.   Traitements de 1re intention   Ces traitements de 1re intention vont comprendre les traitements conservateurs, les traitements médicaux, la rééducation périnéale et la stimulation du nerf tibial postérieur(3).   Traitements conservateurs Chez les personnes âgées poly-médicamentées, il sera important de recenser toutes les comorbidités, dont tout traitement récent ayant pu aggraver les symptômes urinaires, et chercher des ajustements thérapeutiques (par exemple, les traitements diurétiques). Parmi ces comorbidités, on peut citer l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale chronique, le diabète, les maladies pulmonaires obstructives chroniques, les maladies neurologiques, les troubles cognitifs, les perturbations du sommeil (apnée), la dépression, le syndrome métabolique. Les protections urinaires seront systématiquement proposées dans l’attente de résultats thérapeutiques et pour les patientes en situation d’échec ou de résultats insuffisants. La perte de poids sera toujours encouragée chez les personnes en surpoids ou obèses. Une information sera donnée sur le lien connu entre le café et les urgenturies. L’analyse du catalogue mictionnel sera capitale pour dépister et corriger les excès de diurèse qui ne feront qu’aggraver les symptômes. Idéalement, une diurèse des 24 heures aux alentours de 1,5 litre est recommandée. Ponctuellement, une augmentation transitoire de la diurèse peut se concevoir, associée au traitement d’une infection urinaire. Des stratégies d’arrêt du tabac doivent être proposées.   Traitements médicaux Proposés en cas d’échec des traitements conservateurs, ils comprennent les anticholinergiques et les β3-agonistes. L’oxybutynine, le chlorure de trospium, la solifénacine et la fésotérodine ont l’AMM pour l’hyperactivité vésicale et sont remboursés partiellement par la Sécurité sociale. Le détrusitol a l’AMM mais n’est pas remboursé de même que le mirabégron (β3- agoniste), ce qui limite en pratique leur prescription. Les formes à libération prolongée seront privilégiées. Une augmentation de la dose ou une association peut se concevoir en fonction de la tolérance (sécheresse buccale, constipation, troubles cognitifs chez le sujet âgé) et en prenant en compte la charge anticholinergiques déjà présente par les autres traitements médicamenteux en cours. La rééducation comportementale sera toujours encouragée en demandant aux patientes de développer leur capacité de retenue face aux besoins urinaires(4).   Rééducation périnéale Elle comprend les exercices de contraction des muscles pelviens et leur stimulation électrique. Les niveaux de preuve de l’efficacité de ces techniques dans l’hyperactivité vésicale existent partiellement mais sont faibles(5,6). La stimulation du nerf tibial fait désormais appel à de nombreux dispositifs mis en place par divers prestataires de service. En France, la technique consiste à appliquer des électrodes collées sur la peau en regard du trajet du nerf tibial postérieur; une séance de 20minutes par jour est en général réalisée pendant 3 mois(location du dispositif prise en charge par la Sécurité sociale), puis le traitement est poursuivi à une fréquence et une durée qui dépendent de son efficacité (achat définitif pris en charge par la Sécurité sociale). L’amélioration des symptômes d’hyperactivité vésicale est observée chez 49 à 93 % des patients avec une guérison de l’incontinence urinaire chez 25 à 45 % d’entre eux(7).   Traitements de 2e, 3e et 4e intention   Ces traitements de 1re intention ne sont pas toujours suffisamment efficaces, et il faut savoir passer la main pour proposer des traitements de 2e intention que sont la neuromodulation sacrée et l’injection intra détrusorienne de toxine botulique. Pour les patientes réfractaires à ces traitements de deuxième intention, une entérocystoplastie d’agrandissement (3e intention) peut être proposée si la patiente est, comme pour la toxine botulique, apte et prête à réaliser des auto-sondages en raison du risque de développer une rétention urinaire chronique. Dans les situations d’échec persistant, les dérivations urinaires continentes ou non (4e intention) trouveront leur place.   En conclusion   L’hyperactivité vésicale reste un syndrome dont le diagnostic repose sur une analyse rigoureuse des symptômes, complétée parfois à bon escient par un bilan urodynamique. La prise en charge doit faire appel à de nombreux traitements de première intention qui s’ils échouent feront envisager les traitements de 2e, 3e et 4e intention.