Grossesses issues de PMA : plus de risques ?

Figure 1. PMA et complicaions obstétricales. Particularités du 1er trimestre Contrairement aux grossesses spontanées pour lesquelles le terme est déterminé avec une précision de plus ou moins 5 jours par la longueur crânio-caudale lors de l’échographie du 1er trimestre (d’après les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF concernant les grossesses prolongées), les grossesses issues de PMA ont un terme précis, avec un début de grossesse variant en fonction de la technique utilisée. On utilisera ainsi soit le jour d’insémination intra-utérine, soit l’âge de l’embryon lors du transfert (en général 5 jours). Le 1er trimestre de la grossesse sera surtout marqué par la survenue de fausses couches précoces plus fréquentes qu’en cas de grossesse spontanée, 18 % versus 10 %. L’âge maternel y joue un rôle prépondérant, étant responsable d’une augmentation des anomalies chromosomiques. Ceci est d’autant plus vrai qu’on n’observe pas plus de fausses couches tardives lors du 2e trimestre de la grossesse, estimées elles à 1 %. Il est ainsi difficile de se prononcer sur l’imputabilité des techniques de PMA quant à ces fausses couches.   Particularités des 2e et 3e trimestres De la même manière, les complications obstétricales, plus fréquemment rencontrées qu’en cas de grossesse spontanée, ne sont pas directement en lien avec les techniques de PMA mais plutôt avec les caractéristiques médicales du couple(1). Les femmes sont en général plus âgées, et donc plus à risque d’HTA et/ou de diabète gestationnel, et primipares. Par ailleurs, certaines pathologies responsables de l’infertilité peuvent également avoir un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Le taux de complications sera d’ailleurs similaire, quelle que soit la technique de PMA utilisée, à l’exception du don d’ovocytes qui majore le risque de prééclampsie (+ 111 %), de prématurité (+ 75 %) et de petit poids pour l’âge gestationnel (PAG, + 53 %)(2). De manière générale, les patientes infertiles sont plus à risque d’accouchement prématuré (+ 28 %), de présenter une morbidité plus importante (+ 24 %), avec une hypotrophie foetale plus fréquente (+ 13 %) d’après une étude de cohorte française(3). Ces chiffres sont comparables à ceux de la littérature internationale. Chez ces patientes infertiles, on constate d’ailleurs que lorsque la grossesse était obtenue spontanément, les taux de prématurité, d’hypertension artérielle gravidique, d’extraction instrumentale, de césarienne et de PAG restaient similaires à ceux observés en cas de grossesse PMA, soulignant le rôle du terrain maternel dans le déroulement de la grossesse(4).   Complications spécifiques Malformations congénitales Chez les patientes infertiles, le taux de malformations foetales est estimé à 3,75 %, soit supérieur aux 2,0 % observés en population générale, d’après le registre européen des malformations EUROCAT(5). Cependant, chez ces patients infertiles, le taux est similaire que la grossesse soit spontanée (3,3 %) ou issue de PMA (3,8 %), en lien avec l’âge maternel et/ou la cause d’infertilité.   Prééclampsie Le risque de prééclampsie en cas de FIV est estimé à 6,1 %, supérieur au 1,0 % observé en population générale, avec des formes sévères plus fréquentes (40 % versus 24,1 %)(6).   Prématurité Le risque de prématurité est augmenté en cas de grossesse PMA, résultante des différentes complications obstétricales observées. Certains facteurs augmenteront ce risque d’accouchement avant 32 semaines d’aménorrhée, tels que la primiparité (+ 152 %), le tabac (+ 71 %) et l’indice de masse corporelle (+ 5 % par point)(7).   Petit pour l’âge gestationnel (PAG) Chez les patientes infertiles, il n’y a pas de différence observée pour les PAG que la grossesse soit spontanée ou obtenue par FIV. Les risques seront augmentées avec l’âge maternel (+ 4 % par année), en cas de primiparité (+ 99 %) et de tabagisme (+ 57 %)(7).   Diabète gestationnel Le risque de diabète gestationnel est augmenté en cas de grossesse PMA (+ 48 %), et peut potentialiser les complications citées ci-dessus(8).   Poids de naissance Le taux de macrosomes liés au diabète gestationnel « compensant » celui des PAG, les poids de naissance moyens en cas de FIV sont similaires à ceux de la population générale à âge gestationnel égal(9).   Grossesse gémellaires Elles sont plus fréquentes que dans la population générale, qu’elles soient bichoriales biamniotiques (potentiellement en lien avec le transfert de plus d’un embryon) ou monochoriales biamniotiques. La manipulation de la zone pellucide serait un des facteurs explicatifs. Les complications périnatales (PAG, prématurité, morbi-mortalité périnatale) augmentent avec le nombre de foetus. Pour autant, il n’y a pas plus de complications pour ces grossesses que pour celle obtenues spontanément, le facteur prépondérant étant la prématurité (et ses conséquences) induite par la gémellité(10).   Evolution postnatale La santé physique et mentale des enfants issus de ces grossesses PMA est similaire à celle des autres enfants, même si un possible surrisque cardiovasculaire existe (données limitées). Le développement psychomoteur n’est pas affecté(11).   Conclusion Les grossesses issues de la PMA sont plus à risque de complications obstétricales et foetales/néonatales, en raison essentiellement du « terrain » maternel. L’âge maternel est un facteur prépondérant. Les causes de l’infertilité sont également responsables de complications obstétricales. Il para.t intéressant de limiter l’effet de certains facteurs modifiables (tabac, surpoids) et d’équilibrer au mieux les pathologies chroniques avant de commencer une grossesse. Le suivi échographique et obstétrical devra être adapté en fonction de ces risques. Le devenir à court et à moyen terme est rassurant.