Le Fertilité Check Up : concept permettant à toute femme une évaluation en autonomie de sa fertilité Bilan de 2 ans d’expérience

L'âge est le paramètre influençant le plus la fertilité féminine qui décroît progressivement durant la vie reproductive, avec un déclin plus rapide à partir de 35 ans. Le report de plus en plus fréquent du projet parental entraîne des tentatives de conception à des âges plus avancés, conduisant à une " épidémie d’infertilité liée à l’âge ". Le report d’un projet de maternité est souvent associé à des questionnements et à une anxiété importante quant à la fertilité future. De manière générale, la population a tendance à sous-estimer les effets de l’âge sur la fertilité, mais également à surestimer les capacités de l’AMP. De nombreuses études semblent montrer qu’une information adéquate des femmes en âge de procréer sur la diminution de la fertilité liée à l’âge pourrait impacter la planification du projet parental. Actuellement, une évaluation de la fertilité n’est proposée en France qu’aux couples présentant une infertilité avérée. Les femmes en couple désirant reporter leur projet de conception n’ont donc pas l’occasion d’évaluer leur fertilité.   Concept En nous appuyant sur le modèle danois des Fertility Assessment and Counselling Clinics, nous avons développé dans l’unité d’assistance médicale à la procréation (AMP) du CHI de Créteil un nouveau concept permettant à toutes les femmes, ayant ou non un désir de grossesse, de bénéficier d’une évaluation de leurs chances théoriques de procréation et de conseils provenant d’experts de la fertilité. Le Fertilité Check Up (FCU) est un examen médical accessible à toutes les femmes, indépendamment de leur âge, de leur situation personnelle ou de leur projet parental. Les femmes peuvent prendre rendez-vous sans être adressées par un médecin. Le Fertilité Check Up est composé : – d’un questionnaire complet sur les caractéristiques démographiques, les antécédents, les motivations et le projet parental ; – d’un Fertiliscan : examen échographique complet permettant d’explorer en un seul temps l’organe reproducteur féminin. Réalisé entre J5 et J12 du cycle, le Fertiliscan étudie la morphologie et la réserve ovarienne ; la cavité utérine par une coupe coronale en 3D de l’utérus (complétée si nécessaire par une hystréosonographie) et la  perméabilité tubaire grâce à la réalisation d’un HyFoSy. Des pathologies pelviennes sont également recherchées (hydrosalpinx, endométriose). Les maturations folliculaire et endométriale sont comparées à la date du cycle ; – d’un entretien personnalisé avec un médecin spécialiste de la fertilité, permettant une synthèse de l’examen, ainsi qu’un conseil personnalisé en fonction du projet de vie de chaque femme et une information sur les facteurs influençant la fertilité. Nous exposons ici les résultats des deux premières années d’activité du FCU.   Population Durant les 24 premiers mois d’activité, 440 femmes ont bénéficié d’un FCU, dont 325 n’avaient pas d’antécédent d’infertilité (n’ayant jamais tenté de concevoir, ou ayant tenté de concevoir depuis moins d’un an), et ne présentaient donc pas d’indication à une évaluation de la fertilité, d’après les recommandations actuelles. L’évaluation des résultats chez les femmes non infertiles (sans antécédent d’infertilité) consiste en une évaluation du nombre et du type d’anomalies diagnostiquées par l’examen, en une estimation des chances de grossesse spontanée et en une estimation du " capital-temps fertilité ". Les femmes non infertiles avaient entre 23 et 46 ans (en moyenne 34 ans) ; un tiers d’entre elles étaient célibataires ; 46 % n’avaient pas de désir de grossesse à court terme, mais 39 % avaient déjà entamé leur projet de grossesse. Les motivations principales pour participer au FCU étaient le fait de pouvoir planifier sa carrière/sa vie (56 %), et d’optimiser ses chances de grossesse en cas de projet de grossesse immédiat. Une moindre partie des femmes interrogées déclaraient vouloir préserver leur fertilité (18 %). 66,1 % des femmes se disaient inquiètes vis-à-vis de leur fertilité. Le FCU est le premier examen du genre à offrir une telle évaluation aux femmes sans indication médicale. Le concept a eu un grand succès, démontré par un nombre croissant de demandes (1 598 demandes en 24 mois d’activité). Plus de 15 % des femmes résidaient en province ou à l’étranger.   Résultats du Fertiliscan Les anomalies anatomiques retrouvées par le Fertiliscan incluaient notamment : – des anomalies cavitaires utérines congénitales ou acquises (11,7 %) ; – une obstruction tubaire bilatérale (7,7 %) ; – ou une endométriose (6,2 %). La réserve ovarienne, évaluée par le compte de follicules antraux était interprétée en fonction du nomogramme publié par Loy et coll. (à ce jour la plus grande cohorte publiée selon une méthode identique à celle de notre service – détection automatisée des follicules en sonoAVC, avec un échographe de qualité comparable). Une réserve ovarienne basse pour l’âge était retrouvée dans 27 % des cas. Les patientes sont informées qu’une réserve ovarienne basse pour l’âge ne reflète pas une diminution de la fertilité spontanée, mais qu’elle peut être indicative d’une diminution plus rapide de la capacité à concevoir au long cours.   Orientation des femmes en fonction de leur projet parental Lors de l’entretien, chaque participante a reçu une interprétation de ses résultats et des conseils afin d’optimiser ses chances de grossesse, en fonction de son projet parental. Les détails des conseils/orientation donnés sont précisés ci-dessous.   Impact du FCU et satisfaction des participantes Un questionnaire en ligne a été envoyé aux 200 premières participantes (avec ou sans antécédent d’infertilité), 6 à 12 mois après la réalisation de leur FCU ; 170 réponses ont été collectées. Parmi les 85 femmes ayant un désir de grossesse au moment du FCU, 29,1 % ont obtenu une grossesse et 36 % ont commencé un parcours d’AMP. Parmi les femmes n’ayant pas de projet de grossesse au moment du FCU, 50 % ont répondu que la réalisation de l’examen avait modifié leur projet/plan de vie vis-à-vis d’un projet de grossesse.   Conclusion Une diminution précoce de la réserve ovarienne ou une obstruction tubaire bilatérale peuvent être détectées facilement par le Fertilité Check Up. Les résultats des 325 patientes sans antécédent d’infertilité montrent la détection d’un nombre important d’anomalies anatomiques. Les informations données sont la plupart du temps très bien accueillies par les femmes, pour lesquelles la question de " l’horloge biologique " est une source d’anxiété. Les 140 femmes interrogées à distance du FCU et ayant répondu au questionnaire rapportent une satisfaction quasi totale. Une telle évaluation permet d’informer, de conseiller et de traiter en amont si nécessaire. Les femmes sont ainsi mieux renseignées sur leur propre fertilité et peuvent avoir les meilleures chances de mener à bien leur projet parental avec ou, idéalement, sans techniques d’AMP. L’engouement des participantes traduit l’intérêt majeur des femmes pour une meilleure connaissance de leur fertilité, des facteurs l’influençant ainsi que leur désir de recevoir un conseil personnalisé, propre à leur situation personnelle et à leur projet de vie. 50 % des femmes n’ayant pas de projet de grossesse au moment du FCU rapportent que l’examen les a orientées vers une modification de leur plan de vie. Des études à long terme sont nécessaires pour apprécier les bénéfices d’un tel dépistage à grande échelle, notamment afin de d’évaluer si une information généralisée des femmes (mais aussi des hommes) peut avoir un impact à long terme sur la réduction de la proportion d’infertilité liée à l’âge et sur le recours à l’AMP. Le concept de dépistage généralisé en fertilité soulève évidemment des questions éthiques : même si les participantes rapportent majoritairement un soulagement, un tel examen est susceptible de faire naître une anxiété chez celles dont les résultats ne seraient pas optimaux, voire un sentiment d’urgence à concevoir. Par ailleurs, 10 % des infertilités restent idiopathiques. Les femmes doivent donc être informées des limites de l’examen, des connaissances actuelles en reproduction, et que les informations sur les chances de conception sont données à titre statistique et non individuel. Enfin, le dépistage permis par le Fertilité Check Up pourrait avoir un intérêt économique : en France, où les examens et les traitements liés à l’infertilité, souvent coûteux, sont entièrement pris en charge par l’Assurance-maladie, se pose la question d’investir dans des moyens de prévention, afin de diminuer le recours à l’AMP. Lien pour prendre RDV : https://www.chicreteil.fr/formulaire-de-fertility-check-up/   Anomalies dépistées par le Check Up, pouvant avoir un impact sur la fertilité Évaluation utérine Figure 1. Coupe coronale 3D d’un utérus cloisonné total. Figure 2. Coupe coronale 3D d’un utérus présentant une adénomyose diffuse. Figure 3. Coupe coronale 3D d’un utérus présentant un myome de type FIGO 2 bombant dans la cavité. Figure 4. Coupe coronale 3D en hystérosonographie, d’un utérus présentant un volumineux polype intra-cavitaire. Figure 5. Coupe coronale 3D utérine, avec présence d’un myome FIGO 2 au niveau de la corne utérine gauche. Une HyFoSy est nécessaire pour évaluer le retentissement de ce myome sur la perméabilité tubaire homolatérale. Figure 6. Coupe frontale 3D en hystérosonographie d’un utérus présentant une synéchie post-cure de cloison : mauvaise distensibilité  de la cavité utérine, limitée à une des deux cornes Évaluation ovarienne Figure 7. Ovaire afolliculaire. Figure 8. Réserve ovarienne basse, avec deux follicules au total, chez une patiente de 36 ans, sans contraception.  Figure 9. Compte folliculaire antral automatisé réalisé en sonoAVC follicle, présentant un aspect d’ovaire multifolliculaire, avec plus de 20 follicules détectés. Évaluation tubaire Figure 10. Volumineux hydrosalpinx. Figure 11. HyFoSy : visualisation de gel hyperéchogène dans la portion interstitielle de la trompe, puis dans la portion pelvienne, puis interruption du produit. Évaluation pelvienne Figure 12. Lésion d’endométriose du torus, avec attraction des structures adjacentes.