Dilatations veineuses pelviennes

Écho-anatomie du réseau veineux pelvien Il est nécessaire de revenir à l’anatomie et à l’écho-anatomie du réseau veineux pelvien et de ses origines, qui sont mal connues des échographistes-gynécologues. Le système veineux pelvien est complexe. Il est composé de plusieurs systèmes inter-connectés dont les veines iliaques internes et les veines ovariennes (figure 1). Il génère de nombreuses anastomoses entre la droite et la gauche du pelvis. Il existe des variantes anatomiques importantes entre les deux veines ovariennes, à connaître car elles sont potentiellement pourvoyeuses de symptomatologie pelvienne gauche : – la veine ovarienne gauche se termine dans la veine rénale gauche (figures 2 et 3) ; – la veine ovarienne droite se termine dans la veine cave inférieure sous-rénale.   Les varices pelviennes sont la conséquence d’une pression veineuse pelvienne anormale : compression locale par des adhérences pelviennes post-chirurgicales, endométriose stade IV ; obstacle au retour veineux (Nutcracker, Cockett). Tableaux cliniques Il existe de nombreux tableaux cliniques liés au mode de drainage du système veineux pelvien par pression anormale. Asymptomatiques Certains sont asymptomatiques mais nécessitent une description précise en échographie, sans autre examen complémentaire. Le drainage s’effectue sans obstacle par la veine iliaque interne, le réseau profond, la veine ovarienne controlatérale. Symptomatiques On peut parler de congestion veineuse pelvienne chronique. Les principaux symptômes sont variés et hétérogènes, identiques aux congestions pelviennes : – douleurs abdominales ; – douleurs du bas-ventre souvent à gauche ; – douleurs dorsales ; – douleurs génitales. Il faudra penser à éliminer : Un syndrome de casse-noisette Le syndrome de casse-noisette (nutcracker syndrome) est un syndrome douloureux abdominal bénin, provoqué par la compression de la veine rénale gauche entre l’aorte abdominale et l’artère mésentérique supérieure (figures 4 et 5). Il peut s’agir souvent d’une hyperlordose positionnelle. La veine ovarienne gauche est alors dilatée car son trajet l’amène à la veine rénale gauche, comme la surrénale gauche. La veine ovarienne droite présente un trajet différent : elle se jette dans la veine cave inférieure. Une endométriose L’endométriose peut être un facteur déclenchant, par effets compressifs, d’un gros endométriome, d’adhérences digestives et gynécologiques ou de nodules d’endométriose proche du rachis. Il est évidemment important de pratiquer un bilan gynécologique échographique complet. Si ce dernier est normal, pensez à faire pratiquer : – un bilan entérologique ; – un bilan rhumatologique ; – presque dans tous les cas, un bilan postural éventuellement par un ostéopathe. Conclusion Il faut savoir écouter les patientes douloureuses. Non, ce n’est pas toujours « dans leur tête ». Non, ce n’est pas toujours de l’endométriose, même chez les femmes jeunes. Cette pathologie de congestion pelvienne, bien connue des phlébologues, devrait être bien recherchée par les échographistes-gynécologues. Le travail de l’échographiste passe par l’étude des Doppler des vaisseaux, veineux en particulier. Une collaboration transversale avec nos collègues phlébologues et nos collègues radiologues, en particulier pour prescrire un angioscanner abdominal, s’impose.