Incontinence urinaire - Regards croisés sur la prise en charge et l’observance

L'absence de recours au soin peut s’expliquer par une gêne considérée comme mineure par la patiente, par l’absence de réponse à leurs difficultés, mais aussi par la désinformation véhiculée par certaines publicités qui font croire que l’IU est « naturelle » et qu’il suffit de mettre des protections. Dorénavant, les messages publicitaires devront mentionner que des solutions médicales existent. La prise en charge est d’autant plus importante que l’IU ne se résume pas à un inconfort. L’IU peut être le symptôme révélateur d’une maladie sous-jacente, en particulier en cas d’hyperactivité vésicale ; des envies soudaines irrépressibles, d’apparition récente et rapidement progressives doivent faire suspecter un cancer de la vessie, plus fréquent aujourd’hui chez les femmes en relation avec le tabagisme chronique. Il existe aujourd’hui de nombreuses options thérapeutiques : quelles soient d’ordre chimique en particulier pour l’hyperactivité vésicale, ou la rééducation et enfin la chirurgie(3). Le bilan initial est déterminant Le choix du traitement repose sur le phénotypage de l’incontinence qui repose sur un bilan complet, clinique, comportemental (calendrier mictionnel) et urodynamique(3). L’IU à l’effort (IUE) dépend du type d’effort. On distingue 4 situations de continence à l’effort faisant appel à des mécanismes différents : continence au repos ; retenue « volontaire » sur une envie permettant de différer la miction ; continence à l’effort, soit « dynamique », typique de l’incontinence au sport, soit « non dynamique » correspondant à une poussée abdominale ou au simple fait de se lever de sa chaise(4). À chacune de ces situations correspond la mise en jeu de muscles différents (tableau) et de traitements différents : • repos : électrostimulation, estrogènes, laser, injectables, duloxéine ; • volontaire : verrouillage périnéal, biofeedback ; • effort dynamique : bandelette, verrouillage d’effort ; • effort non dynamique : électrostimulation, estrogènes, laser, injectables ± bandelettes. Avant l’intervention chirurgicale, le bilan urodynamique permet de préciser l’indication, la technique, et d’informer la patiente en amont des risques de troubles vésicaux postopératoires. Chez les femmes jeunes ayant un prolapsus utérin isolé, la chirurgie par promonto-fixation doit être envisagée d’emblée. Le parcours de soins vu par le gynécologue En pratique, on peut distinguer trois grands groupes de patientes : ménopausées, enceintes et sportives. • Le syndrome génito-urinaire de la ménopause concerne près d’un quart des femmes. Les symptômes apparaissent très progressivement et la prévalence du syndrome augmente avec l’âge(5). En l’absence de prise en charge dès les premiers symptômes l’atrophie muqueuse et musculaire liée à la carence estrogénique va s’aggraver et la qualité de vie se dégrader. En pratique, le parcours thérapeutique débute par un traitement visant la trophicité (estrogénothérapie locale, lactobacilles), complété par la rééducation(3). Le traitement chirurgical ne devrait intervenir qu’en dernier ressort, après un parcours thérapeutique adapté. Quant au laser et à la radiofréquence, ils font encore partie des techniques expérimentales. • L’IUE apparue pendant la grossesse chez la primipare s’améliore dans le post-partum. Il faut la rechercher et la traiter pendant la grossesse par la rééducation, ce qui permet de réduire de 40 % l’IU après la grossesse. Les facteurs de risque d’IUE post-partum ont été étudiés : – concernant l’accouchement : terme avancé, siège, jumeaux, durée de la 2e phase du travail, durée des efforts expulsifs, expression abdominale, forceps (surtout), poids de naissance > 4 000 g sont associés à une augmentation du risque(6) ; – la survenue d’une IUE pendant la grossesse ou dans le post-partum immédiat est associée au risque d’IUE à 5 ans, évaluée à 42 % si l’IUE disparaît dans les 3 mois, et à 92 % si elle persiste à 3 mois (vs 19 % en l’absence d’IUE avant, pendant et à 3 mois)(6) ; – voie d’accouchement : à partir de 3 grossesses, le taux d’IUE est équivalent entre la voie basse et la césarienne(7). Il semble donc que ce soit la grossesse et non la voie d’accouchement qui soit un facteur de risque d’IUE. La rééducaion du post-partum est non seulement indiquée pour traiter les IU post-partum mais aussi en prévention et doit être abordée de manière globale (périnéale, pelvi-rachidienne et abdominale)(8). En revanche, les femmes n’ayant aucun symptôme et dont l’examen, notamment pelvien avec évaluation des releveurs est normal ne trouvera aucun bénéfice à une rééducation systématique. • Les enquêtes réalisées chez les femmes sportives ont montré un surcroît d’IU pendant l’effort comparativement aux femmes non exposées. En revanche, elles ont moins d’IU au repos(9). La moitié des sportives de haut niveau ont des urgenturies, mais près de 80 % n’ont pas de fuites urinaires (étude INSEP), lesquelles sont volontiers associées à des activités sportives spécifiques. Au final, ces troubles vésicaux ne contre-indiquent nullement la pratique du sport qui est bénéfique pour les releveurs. Ils nécessitent de changer les pratiques en matière de rééducation et d’entraînement pour s’adapter à la patiente. Les fuites urinaires sont, en effet, un motif d’arrêt du sport (10 %) ou de réduction de l’activité (20 %)(10). Pour une rééducation holistique L’évaluation préalable à la rééducation doit tenir compte non seulement du périnée mais aussi des abdominaux, de la statique, du diaphragme, soit un certain nombre d’éléments formant le « caisson abdomino-périnéal ». La rééducation comportementale (règles hygiéno-diététiques) est tout aussi essentielle que la rééducation holistique(4,8). L’auto-rééducation à domicile fait la plupart du temps appel à l’électrostimulation fonctionnelle(4,8). Cette technique consiste à utiliser des courants électriques pour provoquer une contraction musculaire (à une fréquence de 35-50 Hz) dans l’IUE, ou pour provoquer une inhibition vésicale (5 à 25 Hz) dans l’hyperactivité vésicale. L’électrostimulation est efficace, à condition qu’il n’y ait pas de dénervation, et donne globalement de bons résultats. L’électrosimulation a initialement été réalisée à l’aide de sondes endocavitaires, au cabinet du thérapeute ; une fois rééduquée la patiente peut réaliser avec cette sonde une auto-rééducation à domicile. Des stimulateurs externes ont été ensuite développés. Un appareil est arrivé sur le marché, le dispositif Innovo®. Dans sa première version, il était constitué de parties fixées aux membres inférieurs et aux fesses. Aujourd’hui, les électrodes sont intégrées dans une paire de shorts, facile à enfiler et retirer. Les électrodes sont positionnées assez haut sur la partie fessière, ce qui permet de stimuler le nerf S1 du grand fessier, dont la contraction envoie des impulsions au nerf pudendal. La stimulation fessière permet aussi de renforcer les muscles pelvi-trochantériens et le muscle élévateur de l’anus. Les électrodes au niveau fessier envoient un champ croisé ; ainsi l’impulsion électrique permet de stimuler simultanément la cuisse droite et la fesse gauche d’un côté, la cuisse gauche et la fesse droite de l’autre, au milieu le périnée antérieur chez les femmes (postérieur chez les hommes). Le système Innovo® laisse une liberté d’action pendant la séance d’électrostimulation(11). Le dispositif Innovo® a été validé par 3 études. La dernière est un essai contrôlé prospectif de non-infériorité présenté à l’ICS en 2018, ayant comparé chez 180 femmes souffrant d’IUE, qui toutes avaient suivi au préalable un programme de 6 semaines de renforcement du plancher pelvien : le disposiif Innovo® (30 min en position debout, 5 jours/semaine pendant 12 semaines), et une sonde d’électrostimulation intravaginale approuvée par la FDA (20 min, 7 jours/semaine pendant 12 semaines)(12). Mentions obligatoires : INNOVO® est destiné à la rééducation des muscles du périnée en cas d’incontinence urinaire d’effort et/ou à la rééducation du mécanisme neuromusculaire du détrusor dans le cadre du traitement de l’incontinence urinaire par impériosité ou dit d’urgence. Dispositif Médical de classe IIa. Organisme notifié CE 0086. Lire attenivement les instructions figurant dans la notice d’utilisation. Prise en charge à hauteur de 60 % du prix d’achat jusqu’à un prix d’achat maximum de 304,90 euros. Fabricant : Atlantic Therapeutics Ltd, Parkmore Business Park West, Galway, Ireland. Distributeur : Atlantic Therapeutics Ltd -1 rue de Stockholm 75008 Paris. Réactions indésirables : • Un petit nombre de réactions cutanées a été rapporté suite à l’utilisation d’appareils de stimulation : allergies, rougeurs persistantes et acné. • Très rarement, des personnes ayant utilisé l’électrostimulaion neuromusculaire (NMES) pour la première fois ont rapporté des malaises ou des évanouissements. INNOVO® sur prescription médicale, codes ACL disponibles sur le site www.myinnovo.com/fr INNOVO® est un dispositif médical CE 0086, classe IIa. Lire attenivement la notice. Fabricant : Atlantic Therapeutics. D’après « Regards croisés sur la prise en charge et l’observance de l’incontinence urinaire », avec la participation de François Haab (Paris), Pierre Marès (Nîmes-Montpellier) et Alain Bourcier (Paris)