Incontinence urinaire à l’effort

L’incontinence urinaire (IU) se définit par la plainte d’une fuite involontaire d’urine lors d’un effort (toux, éternuement) ou d’une activité physique/sportive, sans besoin mictionnel au préalable. L’International Continence Society précise qu’il s’agit de « toute fuite involontaire d’urine » entraînant une plainte fonctionnelle, sociale et psychologique. D’après le bilan urodynamique, on la définit également comme une fuite urinaire involontaire lors d’une augmentation de pression intra-abdominale sans contraction détrusorienne. Sur le plan physiopathologique, les fuites surviennent lorsque les forces de retenue exercées par l’urètre sont incapables de s’opposer aux pressions intra-vésicales générées par l’hyperpression abdominale. En 2010, 18,3 millions de femmes souffraient d’IU. D’après les projections, l’IU touchera 24,8 millions de femmes en 2050 (figure 1). Figure 1. Epidémiologie. Nombre de femmes (en millions) souffrant d’IU, projection jusqu’en 2050 (d’après Wu, Obstet Gynecol 2009). Figure 2. Prévalence de l'incontinence urinaire à l'effort en fonction de l'âge (d'après Minassian, Obstet Gynecol 2008).   Mécanismes passifs dans l’apparition d’une IUE Il existe différents mécanismes passifs à l’origine d’une IUE. L’hypermobilité urétrale due à une faiblesse de support et/ou une altération du hamac de DeLancey (figure 3). L’insuffisance sphinctérienne (figure 4). Un défaut de compliance urétral lié : au comportement de la musculature lisse à l’effort, au comportement des vaisseaux péri-urétraux à l’effort, et au comportement de la muqueuse urétrale à l’effort, consécutifs à la chute estrogénique liée à la ménopause. Un défaut de contraction volontaire et/ou réflexe des muscles péri-urétraux et pelvi-périnéaux, ainsi qu’un défaut du reflexe du verrouillage (knacking). Une perturbation de la stabilité abdomino-lombo-pelvienne, unité centrale fonctionnelle du tronc, et notamment la perte de l’activation posturale anticipatrice (la précontraction) des muscles pelvi-périnéaux (MPP), déjà décrites par Constantinou en 1981 et par Bo en 2003, ont été récemment évoquées comme des facteurs favorisant le développement de l’incontinence urinaire à l’effort (IUE). Les MPP ne se contractent pas de manière réflexe à la suite d’une augmentation de la pression intra-abdominale (PIA), comme beaucoup le pensait, mais anticipent cette hyperpression. Figure 3. Hypermobilité urétrale. Figure 4. Insuffisance sphinctérienne.   Traitements de 1re intention Ce sont ces mécanismes physiopathologiques qui vont orienter la prise en charge rééducative. Selon les recommandations officielles, le traitement de 1re intention de l’IUE légère à modérée est un traitement conservateur non médicamenteux et non chirurgical, consistant en une rééducation périnéale (grade B) associée au biofeedback (grade C) et/ou à l’électro-stimulation (grade C). Les données de la littérature actuelle semblent proposer une prise en charge plus globale, fonctionnelle, intégrant le complexe lombo-abdomino-pelvien en complément des techniques de renforcement des muscles du plancher pelvien. Prérequis de la rééducation périnéale : importance d’une rééducation bien conduite : rééducateur compétent, explications anatomophysiologiques, au moins une séance par semaine, au moins 10 séances (maximum de 20 séances) ; techniques de rééducation équivalentes (travail manuel, biofeedback, électrostimulation) ; importance du travail personnel entre les séances et après la fin de la rééducation.   Electrostimulation fonctionnelle Les applications de l’électrothérapie en uro-gynécologie, telle que nous la connaissons, datent des années 1970 avec Magnus Fall et les premiers travaux expérimentaux de l’école nordique en 1977, sur l’animal et sur l’homme, confortés par ceux de l’école de Ljubljana (Slovénie) quelques années plus tard. Les bénéfices apportés par les exercices de type Kegel se sont vu renforcer par la tonification du plancher pelvien au travers de la contraction musculaire induite par la stimulation électrique. Les gains de force sont systématiquement accompagnés d’une augmentation des niveaux EMG La plupart des études récentes chez l’homme montrent qu’il est possible d’obtenir des gains de force musculaire par électrostimulation pouvant atteindre 20 à 30 % Dans l’IUE, la stimulation du nerf pudendal entraîne une contraction directe du plancher pelvien. Les protocoles varient de 2 fois/semaine à 2 fois/jour pendant 20 minutes pendant 3 à 6 mois Les expériences réalisées par Cabric (1987) montrent que, contrairement à l’entraînement des fibres par contraction volontaire, l’électrostimulation agit sur les fibres musculaires dans l’ordre inverse de la loi de Hennemann (principe de la taille des motoneurones, 1975) : lors d’une contraction volontaire, les fibres de type I (alphatoniques lentes) entrent en action les premières ; lors d’une stimulation électrique, ce sont les fibres les plus rapides (type II tonico-phasiques et surtout IIB alpha-phasiques) qui sont stimulées en premier. C’est cette particularité qui fait l’intérêt de cette technique par rapport à la contraction volontaire. On peut également souligner le rôle proprioceptif de cette stimulation, qui est loin d’être négligeable. La contraction électro-induite comme l’entraînement par contraction volontaire n’agit que sur la course et l’angle de travail considérés. Le rendement musculaire ne sera amélioré que dans ce segment. La répétition des stimulations en course interne (concentrique) provoque un enraidissement des fibres. Par conséquent, si on respecte la physiologie, il faudra obligatoirement après la stimulation reprendre les régimes de travail de façon manuelle, sans oublier les contractions isométriques, excentriques, pliométriques en faisant varier les résistances et les directions de ces résistances. De cette manière on palliera la raideur, et toutes les possibilités musculaires seront sauvegardées et améliorées. Cela consiste en une prise de conscience objective d’une fonction physiologique non révélée au niveau de la conscience, par des signaux visuels ou auditifs.   Biofeedback Il consiste en une prise de conscience objective d’une fonction physiologique non révélée au niveau de la conscience, par des signaux visuels ou auditifs (figure 5).   Figure 5. Prise de conscience de la fonction périnéale. L’objectif du biofeedback est donc de modifier une réponse physiologique inadaptée ou de faire acquérir une nouvelle réponse physiologique. En rééducation périnéale il s’agira de faire prendre conscience avec précision de la contraction du périnée. On pourra utiliser le biofeedback comme une donnée de la mesure à condition que le moniteur utilisé soit performant.   Rééducation manuelle Il n’est pas facile de contracter son plancher pelvien. La très grande majorité des auteurs pensent pourtant que 30 à 40 % des femmes, même jeunes, en sont spontanément capables. La mise en tension des muscles élévateurs implique une prise de conscience de la contraction musculaire. Pour comprendre les principes de ce renforcement, il faut rappeler la constitution musculaire du périnée et les principes de renforcement musculaire : le périnée est un muscle qui se compose essentiellement de fibres lentes, c’est-à-dire de fibres de soutien (60 à 70 %) et seulement de 30 à 40 % de fibres rapides. En déprimant en bas et en arrière la musculature jusqu’à un étirement maximum, la contraction musculaire peut alors être obtenue. On peut demander une contraction volontaire avec des images telles que « retenez une envie d’uriner », « retenez un gaz » , « serrez votre vagin ». On travaillera donc le tonus de base avec des contractions statiques et des résistances sous-maximales. Pour augmenter la force d’un muscle, il faut une contraction avec une résistance maximum. Pour augmenter l’endurance d’un muscle, il faut une contraction avec une résistance sous-maximale avec des séries de contractions répétées en respectant un temps de travail égal au temps de repos. Pour augmenter la résistance d’un muscle, il faut travailler sur des temps de contraction longue avec une résistance aux trois-quarts de la force maximum. Après cette prise de conscience, le seul moyen de développer et d’augmenter la force musculaire d’un muscle est de réaliser un travail avec des résistances. C’est également un moyen pour équilibrer le travail d’un faisceau plus faible qu’un autre. Il faudra également prendre en compte : les résistances effectuées et le degré d’étirement du muscle (course musculaire) ; le travail sur un muscle allongé en allant vers le raccourcissement (contraction concentrique) ; le travail sur un muscle raccourci en allant vers l’allongement (contraction excentrique) ; le travail sans changer la longueur du muscle (contraction isométrique) ; le travail en pliométrie (course totale). Il n’existe pas, à ce jour, de consensus en ce qui concerne la relation entre la force périnéale et la présence d’une IUE. Cependant, il existe une corrélation positive entre l’amélioration de la force de contraction périnéale et l’amélioration de l’incontinence chez les femmes atteintes d’une IUE. Le renforcement peut se faire manuellement. Cependant, du fait de l’hétérogénéité des schémas d’étude, des critères de jugement et des tests utilisés, il est impossible de définir quel est le meilleur protocole de renforcement des MPP à utiliser dans le cas d’une IUE féminine. De même, les caractéristiques de l’entraînement (type d’exercice, durée, fréquence et intensité) varient énormément entre les études. Si on analyse les études sélectionnées par la revue systématique de la Cochrane), on observe que : la durée du renforcement varie entre 6 semaines et 6 mois ; le temps de tenue de la contraction varie de 3 à 40 secondes ; le nombre de répétition par jour varie de 36 à plus de 200 contractions par jour ; la fréquence d’entraînement est quotidienne pour toutes les études. Le travail de rééducation est complété par le travail à domicile avec les sondes connectées, le contrôle du poids (une perte de poids de 10 % permet de réduire l’IU de 50 %) et l’estrogénothérapie locale qui est préconisée chez la femme ménopausée.