Endométriose pelvienne : sa recherche échographique en pratique !

L’endométriose pelvienne est une pathologie fréquente qui concerne 2 à 75 % des patientes présentant des douleurs pelviennes chroniques(1). Les progrès scientifiques et la médiatisation récente de la pathologie ont encouragé les sociétés savantes à proposer de nouvelles recommandations et notamment à redéfinir la démarche diagnostique(2). En cas de symptômes évocateurs d’endométriose, l’examen clinique et l’échographie sont les examens de première intention à réaliser. En cas de suspicion d’endométriose profonde, d’infertilité, de signes digestifs ou urinaires et de diagnostic échographique d’endométriome, un examen de seconde intention devrait être proposé aux patientes. Ces examens de seconde intention sont l’échographie par un échographiste référent et l’IRM pelvienne. Les performances de l’échographie sont directement liées à l’expérience de l’échographiste, avec une sensibilité supérieure à celle de l’IRM pour les lésions du rectum et de la charnière rectosigmoïdienne. L’IRM est plus sensible et moins spécifique que l’échographie pour la détection des lésions des ligaments utéro-sacrés ou du vagin(3). L’échographie va donc explorer les localisations préférentiellement atteintes par l’endométriose. Atteinte vésicale La sonde endovaginale sera placée dans le cul-de-sac vaginal antérieur. La vessie sera idéalement en faible réplétion. Le déroulement du cul-de-sac sous la sonde permettra de rechercher une adhérence vésicoutérine, premier signe d’une éventuelle localisation endométriosique. Un nodule d’endométriose apparaitra sous la forme d’un nodule hypoéchogène dans l’espace vésico-utérin, voire bombant dans la lumière vésicale. Ce nodule hypo- ou isoéchogène interrompra le repli péritonéo-vésical hyperéchogène (figure 1). Figure 1. Nodule hypoéchogène dans l’espace vésico-utérin interrompant le liseré hyperéchogène du repli péritonéal ; endométriose vésicale. Le diagnostic d’un nodule d’endométriose antérieur (tout comme postérieur) devra toujours être associé à une échographie rénale à la recherche d’une urétérohydronéphrose. Atteinte postérieure La recherche d’une lésion postérieure devra être réalisée avec une sonde vaginale dans le cul-de-sac vaginal antérieur puis dans le cul-de-sac postérieur. Le torus est situé en arrière de l’utérus en regard de l’isthme utérin, à la jonction des deux ligaments utéro-sacrés. La mobilisation par une main abdominale de l’utérus permettra de rechercher des adhérences digestives en regard du torus. Les nodules du torus apparaitront sous la forme d’images hypoéchogènes spiculées d’allure rétractile au contact de la charnière rectosigmoïdienne (figure 2). Figure 2. Nodule hypoéchogène hétérogène rétracile : nodule d’endométriose profonde du torus. L’échographie devra alors mesurer les dimensions du nodule et rechercher une éventuelle infiltration digestive. Si cette infiltration existe, il sera possible de définir son importance (musculeuse, sous muqueuse) et sa hauteur sur le tube digestif : rectum, charnière, sigmoïde (figure 3). Cette hauteur pourra être définie par sa distance à la marge anale ; un mode balayage peut alors être nécessaire. Figure 3. Épaississement localisé de la musculeuse de la charnière recto-sigmoïdienne en regard d’une adhérence sur un endométriome. De la même manière, on pourra définir des lésions des racines des ligaments utéro-sacrés devant une image hypoéchogène rétractile latéralisée par rapport au torus. En cas d’atteinte d’une racine, l’induration est perceptible à l’échographie comme à l’examen clinique (figure 4). Figure 4. Nodule rétracile latéralisé à droite par rapport au torus : nodule de la racine du ligament utéro-sacré droit. Atteintes vaginales Ces atteintes sont souvent accessibles à l’examen clinique. Elles sont également visibles à l’échographie sous la forme d’un épaississement localisé des parois vaginales. La sonde devra donc dérouler progressivement le vagin pour suivre son aspect et l’épaisseur des parois jusqu’au cul-de-sac. Il faudra, de la même manière que pour une lésion postérieure, rechercher une infiltration du rectum en regard. Une sonovaginographie permet de visualiser plus nettement encore les lésions vaginales mais n’est bien souvent pas nécessaire au diagnostic. Atteintes annexielles La mobilité ovarienne doit être évaluée à l’aide de la main abdominale à la recherche d’ovaires  fixés. Parmi les localisations typiques d’ovaires fixés, on peut visualiser un « kissing ovaries » avec deux ovaires accolés en regard du torus ou juste au-dessus en rétro-utérin. La localisation ovarienne de l’endométriose, l’endométriome, donne un aspect de kyste typique sous la forme d’une formation uniloculaire à contenu finement échogène et homogène. On peut visualiser au sein de ce contenu liquidien des niveaux d’échogénicité différents. Les parois de l’endométriome peuvent être fines ou épaisses et échogènes en fonction de son ancienneté. On peut également visualiser des images millimétriques hyperéchogènes qui n’atténuent pas le faisceau ultrasonore sur les parois en rapport avec des dépôts cruoriques (figure 5). Il s’agit d’une masse ovarienne déterminée. Cela signifie que l’échographie peut conclure, devant cet aspect typique, au diagnostic d’endométriome sans confrontation histologique. En revanche sa visualisation doit amener à rechercher une endométriose profonde associée par un échographiste référent. Figures 5 a/b. Endométriome typique à contenu finement échogène homogène. a. Image millimétrique hyperéchogène évocatrice de dépôt cruorique dans la paroi. b. Présence d’un niveau de sédimentaion. Les lésions endométriosiques tubaires millimétriques ne sont pas visualisées à l’échographie mais on peut diagnostiquer un salpinx, voire un hémato-salpinx dans ce contexte. L’exploration de la perméabilité tubaire en échographie par HyFoSy  peut amener à visualiser un trajet tubaire inhabituel adhérent à la paroi postérieur de l’utérus. Le Doppler couleur doit systématiquement être associé à l’examen échographique à la recherche d’un éventuel diagnostic différentiel lorsque l’on observe un nodule ou un kyste ovarien. En cas d’endométriose, les lésions nodulaires observées sont fibreuses et ne présenteront pas de vascularisation. Les endométriomes sont liquidiens et ne présenteront pas de flux en Doppler couleur non plus. Dans ce contexte d’exploration à la recherche d’endométriose et notamment en cas d’échographie de seconde intention, le compte rendu devra détailler les zones explorées à la recherche d’endométriose, les éventuelles lésions observées, et pourra proposer d’autres examens complémentaires s’ils sont nécessaires. Figure 6. Salpinx lié à a compression de la trompe par un nodule endométriosique. Figure 7. Nodule péritonéal dans les anses digesives airant les séreuses digesives. Figures 8a et 8b. Nodule sigmoïdien aux contours hérissés avec envahissement de la séreuse et de la musculeuse et comparaison  à l’anatomo-pathologie. Figures 9a et 9b. Nodule sigmoïdien avec signe de l’enroulement, et envahissement de la séreuse et de la musculeuse. Figure 10. Nodule du torus. Figures 11a, b, c, d. Examen du cul-de-sac postérieur : a. Lésion stellaire. b. Nodule rectal, à chercher juste après l’introducion de la sonde vaginale. c. Infiltraions péritonéales avec ponctuaions hyperéchogènes. d. Nodule sigmoïdien ateignant la séreuse et la musculeuse. Figure 12. Mode de développement dans le plan transversal - ateinte par coniguïté.