Épidémiologie de la fertilité

L’épidémiologie de la fertilité est un indicateur de l’impact des modifications de nos comportements, des thématiques sociétales (contraception, travail, niveau de vie, divorce, etc. qui affectent le désir de grossesse), et des modifications de notre environnement, de tout ce qui modifie la trajectoire complexe qui fait l’histoire de vie de la génération en cours et la suivante. Mais aussi sur un plan plus large, elle renseigne sur l’évolution de la population du pays, sa croissance, sa distribution. Enfin, elle s’implique dans la vie politique de la nation, que ce soit par les mesures correctrices à prendre sur le plan de la natalité – soit nataliste : congés périnataux, indemnités, corrections des inégalités hommes/femmes, adaptation du temps de travail, crèches, ou inversement politique de réduction de la natalité comme en Chine (contraception, mesures coercitives pour un enfant unique –, sur le plan de la santé de la population et de la génération en devenir par la surveillance des activités polluantes, contrôle des perturbateurs endocriniens, de l’alimentation, etc.) ou dans les débats de bioéthique. Fécondabilité et fertilité La fécondité est le nombre d’enfants par femme. C’est un paramètre démographique important d’évolution des populations, très sensible aux comportements sociétaux (contraception, politique publique, etc.). Comme le montrent les amplitudes de sa courbe (2,1 en 1938, 3 en 1947, 1,7 en 1994, 2 en 2012), elle reste un indicateur peu spécifique de la fertilité. La fertilité est une potentialité, celle d’avoir la capacité d’obtenir un enfant, donc difficilement évaluable. L’évaluation de la fertilité ne peut se concevoir que sur une population en désir d’enfant et sa mesure repose sur trois axes : le délai pour concevoir (délai naturel pour concevoir – DNC), la chance de concevoir dans un délai donné et la fécondabilité ou probabilité de concevoir à chaque cycle. La fécondabilité d’un couple correspond à la probabilité de concevoir dans un espace-temps. Ce concept temps est important, l’évolution de la fécondabilité au cours des cycles successifs traduit un phénomène de sélection, il élimine les couples hyper- et normofertiles ainsi que les légèrement hypofertiles, et concentre les plus hypofertiles et les vrais stériles. Après 1 an, 65 % des couples normaux ont déjà conçu, 85 % après 2 ans. La fertilité correspond à la fécondabilité plus les pertes fœtales, sur une période de vie génitale allant de la puberté et s’arrêtant à la ménopause. Les indicateurs de la fertilité peuvent être évalués du côté féminin (RO, CAF, dosages hormonaux, HSG, etc.) comme masculin (spermogramme, dosages hormonaux, etc.), mais leurs sensibilités, quand ils sont évalués séparément pour valider l’infertilité du couple, restent limitées. La fécondabilité moyenne (à 25 ans) selon H. Leridon et A. Spira(1) est de 25 % aux premiers cycles, elle est de 16 % à 6 mois, à 1 an de 12 % et à 5 ans de 4 %. L’étude de l’Obseff de R. Slama et coll.(2) (observatoire épidémiologique de la fertilité en France de 2009 enquête par téléphone) montre que le pourcentage des couples sans grossesse après le début d’une période sans contraception est à 6, 12 et 24 mois respectivement de 46 %, 24 % et 11 %. Et parmi ces femmes, 9,6 % vont consulter pour infertilité après 1 an de rapports infructueux. La prévalence de l’infertilité en France (pourcentage de couples présentant une infertilité à un moment donné, en général un an) est d’environ 15 % selon P. Thonneau et coll.(3), elle est de 18 % selon l’ENP (INSEE, enquête nationale périnatale de 2003, 15 000 femmes)(4) et de 24 % selon l’Obseff. Environ 1 couple sur 4 à 6 sera concerné par une infécondité involontaire de 1 an. Le pourcentage de couples sans grossesse après 1 an sans contraception se situe autour de 15 à 25 %, ce qui constitue un vrai problème de santé publique. Facteurs d’évolution de la fertilité Quelle est l’évolution de la fertilité au cours des siècles ? Quels sont les facteurs impactant les taux de grossesses ? Le traitement de l’infertilité Le nombre de grossesses obtenues après traitement augmente(5). L’étude de L. Oakley et coll. de 2008 réalisée au Royaume-Uni, donc dans une population comparable à la nôtre, montre que le pourcentage de femmes sans enfant reste stable au cours du temps, mais que le taux de grossesses après traitement augmente significativement pendant ce même temps (tableau 1) ; en quelque sorte le traitement masque la baisse d’infécondité ! Selon les données de H. Leridon(6), il semble exister une augmentation du nombre de couples en difficulté pour concevoir, mais il est difficile d’évaluer la part du psychologique, du biologique et du sociétal (l’impatience, la médiatisation des traitements d’infertilité, etc.). Le nombre de femmes déclarant une difficulté à concevoir était de 14,6 % en 1978 et de 23,3 % en 1994. Selon l’étude de P. Thonneau et coll.(3), 14 % des femmes consulteront pour infertilité durant leur vie reproductrice. Les enfants issus de fécondation in vitro (FIV) représentent 1,8 % de la population et augmentent de façon linéaire depuis 30 ans. Selon l’INSEE(4), 823 394 enfants sont nés en France au cours de l’année 2011 (-1 %). Les enfants conçus après une assistance médicale à la procréation (AMP) réalisée en 2011, au nombre de 23 127 (+3 %), représentent environ 2,8 % des enfants nés de la population générale cette année-là (2,6 % en 2009). Un enfant sur 36 est donc issu d’AMP en 2011. Les dernières données de l’agence de biomédecine de 2011 sont exposées dans les tableaux 2 et 3. La figure 1, extraite des données de l’ABM 2011(7) sur 59 018 inséminations intrautérines (IIU) et 82 259 FIV (par injection intracytoplasmique [ICSI], par transfert d’embryons congelés [TEC]), montre la part des enfants nés selon le type d’AMP et l’origine des gamètes et des embryons. On note ainsi qu’environ 6 % des enfants sont nés grâce à un don (1 330 enfants) ; 5 % sont issus de dons de spermatozoïdes (1 099 enfants), 0,9 % de dons d’ovocytes (208 enfants) et 0,1 % d’accueil d’embryons (23 enfants). On peut ainsi estimer qu’en 2011, dans la population générale, près d’un enfant sur 625 a pu naître grâce à un don de gamètes ou d’embryons, que plus d’un quart es enfants nés (5 709 enfants) ont été conçus par insémination intra-utérine intraconjugale, et que près de 13 % des enfants sont issus d’une congélation embryonnaire, procédé qui a permis la naissance de 2 976 enfants. H. Leridon et R. Slama(8) montrent que la FIV a un impact sur la fertilité de 0,05 %. Au Danemark, l’AMP représente 4,2 % des naissances et augmente le taux global de fertilité de 1,65 à 1,72(9) avec donc un impact non négligeable sur la fertilité de 0,08 %. Figure 1. Part des enfants nés après AMP en 2011 selon le type d'AMP et l'origine des gamètes (n = 23 127). L’âge des membres du couple L’âge de la femme La réserve ovarienne s’épuise et s’altère avec le vieillissement, à un rythme plus ou moins rapide propre à chaque femme ; la réceptivité utérine se modifie (perturbations vasculaires). L’étude de la fertilité naturelle (taux mensuel de conception) en fonction de l’âge(10) nous apporte une première donnée : la courbe se casse nettement dans la zone des 37-38 ans ; elle est de 12 % à 35 ans, 6 % à 42 ans (figure 2). D’autres facteurs s’associent à cette chute de la fertilité : l’augmentation du taux de fausses couches, l’augmentation des complications obstétricales, la diminution de la fréquence des rapports sexuels. D. Schwartz montre que le pourcentage d’unions infécondes en fonction de l’âge de la femme au moment du mariage passe de 33 % pour des femmes en tre 35-39 ans, à 69 % entre 40-44 ans et à 90 % au-delà(11) (figure 3). Figure 2. Fertilité naturelle (d'après Menken J et al. Science 1986 ; 233 : 1 389-94(9)). Figure 3. Pourcentage d'unions infécondes par rapport à l'âge de la femme au mariage (d'après Schwartz D. Population 1981 ; 2 : 237-50). L’infécondité (aucune naissance vivante) est de 3 % à 20 ans, 10 % à 30 ans, 15-20 % à 35 ans, 30-40 % à 40 ans(12). L’âge lors de la première grossesse a reculé de 2,5 ans en 20 ans et de 3 ans en 30 ans (données Eurostat(13)) et contribue à une diminution relative de la fertilité. Cette augmentation de l’âge à la première grossesse s’accompagne d’une diminution de la fécondabilité de 15 % et de la fertilité de 5 % ; un retard de 5 ans à la décision de grossesse multiplie par 2 le risque d’infertilité(8). La fertilité de la femme, spontanée ou après AMP (données FIVNAT(14)), diminue dès 30 ans, nettement entre 35 et 40 ans (avec un point d’inflexion vers 37 ans), est presque nulle à 45 ans (figure 4). Figure 4. Âge et FIV (d'après Schwartz D. Population 1981 ; 2 : 237-50). L’étude des CECOS(15), remontant à 1982 en IAD, éliminant ainsi tout autre facteur (tels que les variables liées au conjoint et la fréquence des rapports ainsi que l’âge de la femme), avait déjà démontré une chute des taux de grossesses avec l’âge de la femme (altération de la qualité ovocytaire et donc de l’embryon, appauvrissement de la réserve folliculaire). Le recul de l’âge de la première grossesse contribue à une diminution relative de la fertilité et à une augmentation du nombre de prises en charge en AMP. En effet, l’âge des patientes entrant en cycle FIV est passé en 20 ans de 33,3 ans en 1986 à 34,5 en 2004(14), et celles de 40 ans et plus de 12 % à 17 % (données FIVNAT). Les grossesses tardives représentent près de 30 000 naissances chez des femmes de plus de 40 ans (3,7 % des naissances 4 fois plus qu’il y a 20 ans) et près de 1 500 chez des femmes de plus de 45 ans (0,2 %, 2 fois plus qu’il y a 20 ans). Ainsi, sur 100 femmes désirant une grossesse à 30 ans, 91 auront une grossesse spontanée, 3 seront conçues par AMP et 6 n’obtiendront pas de grossesse. À 35 ans, 82 seront spontanément enceintes, 4 le seront par AMP et 14 resteront en échec. À 40 ans, il y aura 47 grossesses spontanées, 7 par AMP et 36 échecs(14). H. Leridon montre que l’augmentation de l’âge des patientes s’accompagne d’une baisse de la fécondabilité, d’une augmentation du taux des fausses couches (multiplié par 2 entre 20-24 versus 40-44 ans), des problèmes obstétricaux et des anomalies congénitales. Le groupe de travail de l’ESHRE 2005(16) a montré que le recours à l’AMP ne corrige que 30 à 50 % de perte de fertilité liée au retard à concevoir et ne peut compenser la chute naturelle de la fertilité avec l’âge. Devant cette chute de la fertilité avec l’âge, notre attitude thérapeutique s’est adaptée avec une prise en charge plus précoce des femmes en AMP, alors qu’il est encore temps d’espérer des chances de grossesse raisonnables. D’ailleurs l’Afssaps, dans ses recommandations de 2007, en prend note : « La stratégie thérapeutique devra tenir compte de l’âge de la femme, de la durée d’infécondité et des facteurs associés (grade A) ». L’âge de l’homme La prise en compte de l’âge de l’homme est une notion plus récente ; il joue un rôle indépendamment de celui de la femme, bien que celui-ci soit prépondérant. E. de la Rochebrochard et coll. ont montré selon l’âge des hommes pour des femmes du même âge une augmentation du risque d’infertilité et une augmentation du risque de fausses couches(17-19). Une augmentation de l’âge du conjoint est un facteur pronostique négatif significatif en taux de grossesses et de naissances vivantes. Chaque année supplémentaire augmente le risque d’absence de grossesse de 11 % et celui de ne pas donner de naissance vivante de 12 %. Le génome des spermatozoïdes s’altère avec l’âge (fragmentation de l’ADN), donc plus de difficulté à concevoir, plus de fausses couches et plus de risque de problème génétique dans la descendance(17). L’augmentation du taux de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes avec l’âge peut être compensée par la qualité ovocytaire des femmes jeunes, mais pas par les ovocytes de la femme en âge avancé(19). Causes d’infécondité En France, nous ne disposons que d’une enquête, celle de P. Thonneau et coll.(3) qui date de 1989 et qui retrouve 34 % de problèmes féminins, 20 % de problèmes masculins et 8 % d’infécondités inexpliquées. Pour les femmes, ce sont 32 % de troubles de l’ovulation, 26 % d’altérations tubaires (MST Chlamydiae). Pour les masculines, 49 % concernent une diminution du nombre, de la mobilité ou du nombre de formes typiques des spermatozoïdes. Les azoospermies représentent 9 %, dont les deux tiers sont non obstructives. En 2008, A. Maheshawani et coll.(20), dans une étude portant sur la population écossaise, très comparable à la nôtre, trouve 20 % de problèmes ovulatoires, 19 % de tubaires, 34,4 % de masculines et 22,4 % d’inexpliquées. En dissociant les femmes de plus ou moins de 35 ans, il trouve un taux d’azoospermies inexpliquées nettement supérieur chez les plus de 35 ans, traduisant une insuffisance ovarienne cachée. Le phénomène le plus marquant de ces dernières années est l’augmentation des infécondités inexpliquées dont l’origine se trouve à la confluence de l’impact de l’âge des femmes, de celui des hommes, de l’environnement et de ses multiples polluants. Thématique sociétale La contraception, les unions en couple stable sont plus tardives, les études et la carrière professionnelle des femmes, divorces et couples reconstitués, les problèmes financiers (un enfant a un coût, le chômage, le logement), de garde des enfants, le temps des loisirs, la diminution de l’impact de la religion dans nos sociétés occidentales, sont autant d’éléments dans une société qui va vite et le temps passe en oubliant l’horloge biologique. La mode est au « jeunisme » (déni, rêve), on aspire à rester où à redevenir jeune, en forme, et notre longévité complique le tableau. De plus, la toute-puissance de l’AMP à corriger les problèmes d’infertilité est véhiculée à tort par les médias. Les données Eurostat France observent une augmentation des célibataires : de 11 % dans le groupe d’âge de 30 à 49 ans en 1975, le taux passe à 17 % en 1990 et à 27 % entre 1999 et 2002 en France. Au fait de repousser l’âge de la pre mière grossesse de 27 à 30 ans de 1970 à 2008, s’associe celui de faire moins d’enfants. Depuis la dernière guerre et le baby-boom des années 60, le taux de naissances a chuté, le taux global de fertilité (TGF) (nombre moyen d’enfants par femme) est passé en France de 2,47 enfants par femme en 1970, à 1,93 en 1975, 1,95 en 1980, 1,78 en 1990, 1,71 en 1995, 1,88 en 2001, 1,98 en 2009, 1,97 en 2010 en France et se place en 130e position dans le monde en 2010. Cela ne compense pas le déficit par rapport au seuil de renouvellement de 2,1 qui devrait être atteint en 2015. En revanche, le TGF en France pour la population immigrante est passé de 2,2 à 3,3 entre 1990 et 2000. Le déclin du TGF, plus ou moins compensé par l’immigration, mais confronté à l’augmentation de la longévité, a un impact majeur sur la démographie, sa croissance et sa distribution. Une population âgée a des conséquences sociomédico-économiques. Une rupture de la cohésion sociale est à craindre avec une diminution de la population active et une charge de plus en plus lourde sur un nombre d’actifs proportionnellement plus faible. Un Européen sur 6 en 2004 avait plus de 65 ans ; 1 sur 3 aura plus de 65 ans en 2050 selon le rapport de la commission des communautés européennes publié en 2006. L’AMP joue un rôle net sur l’augmentation du TGF en Europe et cela a été reconnu par le parlement européen dans sa résolution du 2 février 2008, recommandant une convergence des lois et de la prise en charge de l’AMP par les états. Notre objectif, en tant que professionnels de l’AMP, est donc d’augmenter nos performances techniques sécurisées (SET, Omics, vitrification, etc.) et nos résultats. C’est un challenge pour notre profession. Les thématiques comportementales Le tabac Le tabac baisse de 15 % la fertilité des fumeuses(21). Un tabagisme féminin de plus de 15 cigarettes par jour double le temps nécessaire à concevoir (22), augmente les FC spontanées(23) et le risque d’insuffisance ovarienne (IO) avec un âge moyen de ménopause < 2 ans/non-fumeuses. Plus grave encore, l’exposition au tabac in utero entraîne un risque d’hypofertilité pour les femmes exposées (24,25)et d’oligospermie pour les hommes(26). Enfin, on observe une baisse des résultats en AMP(27) (nombre d’ovocytes, fécondabilité, qualité embryonnaire sont diminués et altération de la réceptivité endométriale avec chute d’implantation et des taux de grossesses). Bien que la littérature semble globalement montrer un effet néfaste du tabac sur la fertilité, toutes ces études ont conduit les pouvoirs publics à adopter des mesures préventives sous forme d’information sur les risques du tabac par spots télévisés, inscriptions sur les paquets de cigarettes ou restriction des zones autorisées aux fumeurs. La nutrition À tous les stades de la gestation, la nutrition a un impact sur la descendance, y compris pendant les périodes pré- et périconceptionnelles, par une action sur la fenêtre de susceptibilité à la programmation métabolique et l’altération de l’expression des gènes. L’alimentation riche en calories de nos sociétés occidentales semble avoir un impact sur l’âge plus précoce de la puberté chez les adolescentes en excès de poids avec un risque accru de SOPK, de fibromes et d’endométriose. Pour les garçons, l’âge de la puberté n’est pas modifié, mais il est probable que l’excès de poids ou une exposition à une alimentation trop riche augmentent l’environnement estrogénique et il n’est pas irréaliste de penser que cela puisse avoir un impact sur la fertilité ultérieure(28). La consommation d’alcool pendant la grossesse diminue le nombre de spermatozoïdes chez le descendant mâle(23), de même qu’une con sommation importante de viande rouge(29), la prise excessive de café (> 5 tasses/j) est associée à une baisse de la fertilité(30). L’insuffisance ou l’excès d’apports nutritionnels, les troubles du comportement alimentaireimpactent la fertilité de la femme. L’anorexie mentale, la pratique du sport de manière intensive, le stress source de sous-poids s’accompagnent d’aménorrhée. L’obésité est tout aussi péjorative, le risque relatif d’infertilité par anovulation augmente avec l’IMC(31), de même que la résistance aux traitements inducteurs, d’où la nécessité d’augm enter les doses de traitements, l’allongement des délais à la conception(32) et l’augmentation du nombre de FC spontanées. L’obésité (IMC > 30) est associée à un taux de fécondabilité plus bas, à des complications obstétricales, et des résultats médiocres en AMP. Il semble que pour un IMC > 25, le taux de fausses couches est multiplié par 2 après transfert d’un blastocyste. Chez l’homme, pour un IMC > 35, le volume de l’éjaculat et le nombre total de spermatozoïdes par éjaculat sont diminués par rapport à un homme de poids normal(33). Les conséquences de ces études ont poussé les pouvoirs publics, là encore, à prendre des mesures : par flashs télévisuels d’information sur les excès de l’alimentation et sa composition (sucre, graisse), la suppression des distributeurs de sucreries dans les écoles, collèges et lycées. C’est un éveil des consciences sur le rôle de l’alimentation, même si le poids de l’industrie alimentaire, sur le plan financier, est un facteur limitant d’action. Les thématiques environnementales Toutes les étapes de passage d’une génération à l’autre (l’adulte et ses gamètes, la fécon dation, la grossesse, le nouveauné, l’enfant) sont sensibles aux polluants physiques ou chimiques, dans l’eau, la terre ou l’air. Ils sont multiples : dans les aliments, les emballages, les détergents et les colorants, les traitements phytosanitaires ; dans les pesticides, les rayonnements ionisants, le plomb inorganique ; dans l’atmosphère, les petites particules < 2,5 µ sont particulièrement toxiques car elles pénètrent facilement tous les milieux corporels, mais aussi le plomb et bien d’autres composés (Extrapol n°28, 2006), enfin, tous les perturbateurs endocriniens. Une détérioration de la concentration spermatique s’observe depuis la seconde moitié du XXe siècle dans les pays occidentaux. Elle est telle qu’elle pourrait avoir pour conséquence une diminution de la probabilité de grossesse, et l’existence de périodes d’infécondité involontaire. Les tendances observées et la situation particulièrement alarmante du Danemark(34) (le nombre de spermatozoïdes est passé de 113 millions à 66 millions en 50 ans) ont sensibilisé les instances scientifiques et les ont incité à organiser des systèmes de surveillance de la fonction de reproduction masculine, mais aussi des couples. La rapidité et l’amplitude des modifications observées sur les caractéristiques du sperme, et l’évolution profonde de l’environnement physique et chi mique des pays occidentaux au cours de ces 100 dernières années, orientent l’étiologie vers une forte composante environnementale. En France(35-38), 3 grandes études ont été menées par les CECOS (Paris-Bicêtre 1973-92, Toulouse 1977-92 et Tours 1976-2009). Ces études montrent des variations géographiques ; ainsi en 20 ans, les donneurs de sperme du CECOS de Paris ont perdu en moyenne 40 % de leurs spermatozoïdes (-2,1 % par an), le taux de spermatozoïdes a chuté de 89 M/ml en 1973 à 60 M en 1992 ; parallèlement, le nombre de spermatozoïdes mobiles chute de 0,6 % par an et celui des formes typiques de 0,5 % par an. Dans l’étude du CECOS de Toulouse, il n’est pas observé de diminution temporelle de la concentration des spermatozoïdes ; en revanche, dans la 3e étude du CECOS (Tours), on retrouve une diminution du nombre de spermatozoïdes dans l’éjaculat et une diminution de la mobilité. De nom breuses études dans le monde ont été publiées sur ce thème, et ces différences géographiques semblent s’expliquer par des facteurs environnementaux. D’ailleurs, la première recherche sur ce thème a été financée par l’Union européenne (Danemark, Royaume-Uni, Finlande et France) et a conclu à des différences significatives de la quantité et de la mobilité des spermatozoïdes (bien qu’il existe des biais dans ces analyses à prendre en compte : âge de l’homme, délai d’abstinence, analyse du sperme, biais de sélection de population, etc.). Cette détérioration des paramètres spermatiques s’accompagne d’une augmentation de l’incidence de la pathologie de l’appareil génital masculin et notamment du cancer du testicule. Dans une étude réalisée par F. Suzan et coll. à partir du PMSI (base nationale des hospitalisations) sur la période de 1998-2008(39), le taux annuel d’interventions chirurgicales pour cryptorchidie de 2,51 pour 1 000 garçons de moins de 7 ans augmente de 1,8 % par an, le taux d’hypospadias de 1,10 pour 1 000 garçons par an augmente annuellement de 1,2 %. Ces augmentations doivent cependant être tempérées dans leur ampleur par l’évolution de nos pratiques professionnelles avec le codage PMSI depuis ces dernières années, qui permet un meilleur recensement des pathologies. De même(40) a été constatée une augmentation annuelle de 2,5 % du taux de cancers du testicule en France (6,7/100 000) avec des variations selon les régions. Ces perturbations de l’appareil génital masculin associées à une baisse de la fertilité, ont soulevé l’hypothèse du syndrome de dysgénésie testiculaire (TDS) comme étant la conséquence d’une perturbation dans le développement des gonades pendant la vie fœtale, qui explique la cryptorchidie et l’hypospadias et à plus long terme le cancer du testicule(41). En fait, il semble que ce syndrome ne puisse expliquer à lui seul la forte augmentation de ces pathologies, mais plutôt que les altérations génétiques induites par l’environnement de génération en génération s’amplifieraient, entraînant des altérations de plus en plus sévères dans le temps. La modification du patrimoine génétique au fil des générations expliquerait mieux ces altérations de la fertilité et des pathologies génitales masculines qu’une simple modification récente de l’environnement, c’est-à-dire uniquement la conséquence d’une exposition à des perturbateurs endocriniens. Si l’impact sur le sperme est plus accessible à l’analyse, les impacts environnementaux sont aussi pertinents sur la croissance fœtale, l’issue des grossesses et la fertilité de la femme (âge des premières règles, ménopause, insuffisance ovarienne). Des mesures de correction et des recommandations ont vu le jour en France et en Europe comme l’interdiction du plomb dans l’essence depuis 2000, le lancement d’études de surveillance sanitaire comme l’étude de l’Inserm sur Reproduction et Environnement 2011 (http:/www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/ expertises-collectives) sur l’impact du bisphénol A, des phtalates, des parabènes, les re tardateurs de flamme polybromés. À côté de ces facteurs environnementaux, nos comporte ments interfèrent sur la vie reproductive : le style de vie sédentaire, le stress, la dépendance aux toxiques (médicaments, drogues). L’exposition à ces facteurs de risque s’additionne, se complète si bien qu’il devient indispensable d’effectuer une approche multi-exposition(33) : style de vie, environnement au travail, air et alimentation. Et pour cela, il faut mettre en place des études prospectives avec une réelle volonté politique aboutissant à des mesures de prévention. Conclusion Tous les aspects de la vie reproductive d’une femme, de la puberté à l’aurore de la ménopause, passent par de nombreux relais intimement intriqués : le temps de la prévention de la fertilité (contraception) au temps du désir d’enfant et à celui de la fécondité, mais aussi éventuellement de l’assistance à la fertilité et de sa préservation. L’épidémiologie de la fertilité est confrontée à un problème sociétal qui se traduit par une augmentation de l’âge des femmes face au désir de maternité et par ce biais à une augmentation de l’infécondité involontaire liée au déclin normal de la fertilité avec l’âge et non à une diminution réelle de la fécondité. Mais la chute de la fertilité est plus complexe, elle est plurifactorielle : certes, un désir d’enfant plus tardif, mais aussi une transformation des modèles familiaux et des normes sociales (moins d’enfants), un environnement plus menaçant avec des effets transgénérationnels. Elle peut être contenue, voire maîtrisée par une politique de santé des pouvoirs publics appropriée passant par l’information (âge), la prévention (polluants, alimentation, tabac, MST, etc.), les aides sociales (prise en charge de l’infécondité par la Sécurité sociale, congés périnataux, aides à la petite enfance, crèches, etc.). Enfin, elle peut être épaulée par les progrès de la science (la vitrification des ovocytes des femmes jeunes pour conserver leurs chances de grossesse plus tard, et c’est encore là un autre problème sociétal).