Insuffisance ovarienne et infertilité : optimiser la prise en charge

Depuis 2011, les critères de Bologne doivent être utilisés pour définir les patientes à risque de mauvaise réponse ovarienne afin de garantir une homogénéité dans la littérature et dans la pratique(1). La patiente est à risque si deux des critères définis sont mis en évidence chez elle (encadré ci-dessous).     Chances de grossesse dans cette population   En fertilité spontanée, les chances de grossesse diminuent avec l’âge mais ne sont pas corrélées au taux d’hormone antimüllérienne (AMH), même pour des taux bas entre 1 et 2 ng/ml(2). En insémination intra-utérine (IIU) : les études FASTT et FORT-T rapportent un taux de naissances vivantes nul chez les femmes > 35 ans si le taux de FSH (Follicle Stimulating Hormone) à J3 est > 16 UI/l et chez les femmes > 38 ans si le taux de FSH à J3 est > 13 UI/l et/ou le taux d’estradiol (E2) à J3 est > 80 pg/dl(3,4). En fécondation in vitro (FIV), l’âge de la femme est le facteur pronostique le plus péjoratif en termes de chance de grossesse après FIV(5) avec des paliers à 35, 38 et 40 ans comme le montre la figure 1.   Figure 1. Taux de naissances vivantes selon l’âge de la femme (d’après(5)).   Le taux d’AMH serait, lui aussi, prédictif des chances de naissances vivantes après FIV avec un seuil déterminé à 1,05 ng/ml selon une étude de Gleicher(6) (figure 2). Au final, on estime les chances de naissance vivantes en FIV, chez les patientes mauvaises répondeuses, à 6 % par cycle(7).   Figure 2. Prédictivité des taux d’AMH (d’après(6)).   Quelle prise en charge : IIU ou FIV ?   On ne trouve pas dans la littérature actuelle de préconisation établie quant à la technique d’AMP la plus efficiente en première intention chez les patientes infertiles et mauvaises répondeuses. En cas de prise en charge en FIV, une conversion en IIU peut être proposée si la réponse folliculaire est insuffisante ; plusieurs auteurs s’accordent néanmoins pour réaliser une ponction, même en cas de recrutement de seulement 2 ou 3 follicules chez des femmes de moins de 40 ans(8,9) avec des taux de grossesses significativement plus élevés qu’en cas de conversion (figure 3).   Figure 3. Taux de grossesses en FIV et IIU selon le recrutement folliculaire (d’après(9)).   Quel protocole de stimulation choisir ?   Les protocoles agonistes ou antagonistes donnent des résultats équivalents dans cette population(10). Les FIV en cycle naturel ont été proposées pour ces patientes à réserve ovarienne diminuée, mais sans obtenir des taux de grossesses satisfaisants(11). L’utilisation d’un prétraitement par estrogènes le cycle précédant la FIV, technique parfois réputée pour mieux synchroniser la cohorte folliculaire chez les patientes en IOP, ne donne pas non plus de meilleurs résultats en termes de taux de grossesses(12). L’augmentation des doses quotidiennes de gonadotrophine jusqu’à 450 ou 600 UI n’améliore pas les taux de grossesses puisqu’elle ne permet pas de modifier le nombre de follicules de la réserve(13). L’ajout de LH (luteinizing hormone) ou d’activité LH pendant la stimulation n’améliore pas les taux de grossesses dans une population non sélectionnée de patientes IOP, mais semble donner de meilleurs résultats chez les femmes de plus de 35 ans(14,15).   Quels traitements adjuvants ?   Plusieurs traitements adjuvants à la stimulation ont été proposés pour tenter d’améliorer les taux de grossesses chez les patientes en IOP prises en charge en AMP, tels que la testostérone(16), la déhydroépiandrostérone (DHEA)(17), la growth hormone (GH)(18) ou l’aspirine(19), mais sans aucune preuve validée de leur efficacité.   En conclusion   L’âge de la femme reste un facteur pronostique plus marqué que la réserve ovarienne elle-même, notamment en fertilité spontanée. En cas d’infertilité chez une patiente en IOP, on proposera des IIU ou des FIV avec, dans ce dernier cas, une ponction à partir de 2 ou 3 follicules. Aucun protocole de stimulation ou traitement adjuvant n’a fait la preuve scientifique d’une amélioration des taux de grossesses dans cette population. Les taux de grossesses dans cette population restent néanmoins faibles. Il faut donc savoir proposer rapidement l’alternative du don d’ovocyte en cas d’échec d’AMP intraconjugale.