Déclenchement de l’ovulation par les agonistes GnRH

  Une évaluation échographique reproductible de l’ensemble de la cohorte folliculaire est indispensable, en FIV comme en hors FIV.     Physiologie du pic ovulatoire induit par agonistes La possibilité de déclencher l’ovulation par un agoniste de la GnRH a été développée dans les années 1980-90(1). Cependant, son utilisation n’est possible en FIV que dans les protocoles antagonistes en déplaçant l’antagoniste de son récepteur afin de libérer un pic de gonadotrophines. Il existe pourtant des différences importantes entre le pic de LH naturel, le pic de LH induit par un agoniste et l’effet LH induit par une injection d’hCG. La durée du pic de LH induit par l’agoniste est plus courte que celle du pic naturel, le taux de LH en début de phase lutéale est donc inférieur à celui du cycle naturel (figure). La demi-vie de la LH est très inférieure à celle de l’hCG, ce qui explique la très rapide lutéolyse qui suit le déclenchement par agoniste du GnRH.   Pic de LH dans la stimulation par agoniste GnRH comparativement au cycle naturel.   Conséquences cliniques   Les conséquences de cette grande différence de demi-vie sont l’une positive, à savoir la réduction drastique du syndrome d’hyper stimulation ovarienne, et l’autre négative, l’insuffisance lutéale et la chute importante du taux de grossesses après déclenchement de l’ovulation par agoniste.   Réduction du syndrome d’hyperstimulation ovarienne   La réduction de l’hyperstimulation ovarienne, voire sa suppression, sont des objectifs majeurs de tous les professionnels de la FIV ; depuis 2 ou 3 ans, de nombreuses études sont consacrées au déclenchement de l’ovulation par agoniste et à la recherche du meilleur résultat en termes de grossesse sans syndrome d’hyperstimulation. L’un des grands axes consiste à dissocier la phase de stimulation et le recueil ovocytaire, du transfert embryonnaire par la congélation ou la vitrification ovocytaire ou embryonnaire, le concept de « OHSS free clinic » (2) a été lancé avec une segmentation de la tentative de FIV : d’une part, la stimulation et le recueil ; d’autre part, le transfert d’embryon sur un cycle spontané ou substitué. Cette approche nécessite un programme de congélation ovocytaire ou embryonnaire très performant. Cette procédure convient particulièrement aux situations pour lesquelles il n’y a pas de transfert à réaliser, comme le don d’ovocyte et la préservation de la fertilité.   Insuffisance lutéale et sa correction   L’autre axe consiste à pallier le déficit de la phase lutéale et à transférer en cycle frais. Dans cette optique, deux stratégies principales se dégagent également : – le modèle américain d’Engmann avec un traitement « agressif » de la phase lutéale par administration d’E2 par voie orale ou par patch, et de progestérone par voie intramusculaire quotidienne(3) ; – le modèle nord-européen d’Humaidan avec administration d’hCG 1 500 UI, une heure après la ponction d’ovocytes, et administration d’E2 par voie orale et de progestérone naturelle par voie vaginale. Lorsque le traitement de la phase lutéale est intensifié par l’une ou l’autre des méthodes, les résultats des méta-analyses ne montrent plus de différence significative entre les deux méthodes de déclenchement. Une récente étude prospective dans une population à risque a montré un taux d’implantation de respectivement 35 et 29 % pour un déclenchement par agoniste plus 1 500 UI d’hCG après la ponction et déclenchement par hCG, l’absence d’hyperstimulation dans le premier groupe et deux cas dans le deuxième(4).   Persiste-t-il un risque d’hyperstimulation ovarienne en cas de transfert frais avec renforcement de la phase lutéale par faible dose d’hCG ?   Plusieurs études rétrospectives ont été publiées sur le résultat du déclenchement par agoniste + 1 500 UI d’hCG et le nombre d’hyperstimulations ovariennes enregistrées (tableau)(5). Seule l’étude de Sehyan sur un faible effectif retrouve une incidence élevée de l’hyperstimulation ovarienne. Sur la population traitée, on observe que les recueils ovocytaires chez ces patientes étaient très élevés.     Il convient donc de fixer un seuil, soit en termes de follicules, soit en termes d’ovocytes recueillis, au-delà duquel le transfert frais doit être proscrit. Le seuil de 24 follicules > 11 mm le jour du déclenchement est évoqué, ou celui de 18 ovocytes recueillis.   Conclusion   Le déclenchement de l’ovulation par agoniste est un outil intéressant pour déclencher l’ovulation dans les cycles antagonistes en FIV. Il doit être utilisé en première intention quand un transfert frais n’est pas prévu. Son utilisation avec un transfert frais est possible dans bon nombre de situations à risque d’hyperstimulation avec des résultats satisfaisants. La recherche du meilleur soutien de phase lutéale doit se poursuivre.   Points forts • Le déclenchement par agoniste doit être préféré quand il n’y a pas de transfert prévu : – don d’ovocytes ; – préservation de la fertilité. • Le transfert frais avec soutien renforcé de la phase lutéale après déclenchement par agoniste est possible dans les situations à risque d’hyperstimulation en fixant des limites supérieures au-delà desquelles un transfert différé doit être envisagé avec un « freeze all ».