Traitement hormonal substitutif et cancer du sein

  Les études récentes permettent de mieux définir les indications possibles du THS. En l’absence de facteurs de risque particuliers, la fréquence du cancer du sein n’est pas augmentée par l’administration d’estrogènes seuls chez les femmes hystérectomisées, ou d’estrogènes et de progestérone micronisée chez les femmes non hystérectomisées. De plus les cancers du sein observés sous un tel traitement ont un pronostic relativement favorable, peut-être par induction thérapeutique de gènes « de bon pronostic ». A l’inverse les progestatifs de synthèse associés aux estrogènes semblent jouer un rôle carcinogène. En l’absence d’autres contre-indications, en particulier vasculaires, le traitement hormonal est donc justifié en cas de symptômes climatériques invalidants ou d’ostéoporose. Il implique alors une surveillance mammaire rigoureuse, avec échographie. Chez les femmes à risque, les indications du THS commencent seulement à émerger. L’interaction entre épithéliose proliférative atypique et traitement hormonal n’est pas connue et aucune étude n’a cherché à mettre en évidence une forme plus évolutive : la présence d’une telle hyperplasie représente donc aujourd’hui une contre-indication au THS. En revanche, chez les femmes porteuses d’un risque génétique avec mutation délétère BRCA1/BRCA2, non ovariectomisées et ménopausées spontanément, ou ayant fait l’objet d’une ovariectomie préventive qui réduit le risque de cancer du sein sur ce terrain, l’introduction d’un THS ne semble pas associée à une élévation du risque et peut donc s’envisager en cas de forte demande, en surveillant de préférence par IRM mammaire. Au vu des études randomisées, et en dépit de leur petite taille, un antécédent de cancer du sein reste une contre-indication au THS, mais il existe parfois une demande pressante liée à des symptômes climatériques importants et non contrôlés, souvent majorés par les SERM. Quand le risque de rechute est très bas (absence d’expression tumorale de récepteurs hormonaux et intervalle libre sans rechute d’au moins 3 ans depuis le diagnostic) cette contre-indication peut être considérée comme relative. L’association au tamoxifène ne réduit pas l’efficacité du traitement hormonal mais l’effet sur les risques vasculaire et mammaire n’est pas connu. En l’absence d’étude épidémiologique de ces cas rares, c’est au prescripteur et à la femme, bien informée, que revient la décision.