Traitement des CIN1

Le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie d’origine infectieuse à évolution lente, qui met en général plus de 15 ans à se constituer, depuis la primo-infection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital, jusqu’aux différentes lésions histologiques dysplasiques accompagnant la persistance de l’infection.   Prise en charge des CIN1 : les recommandations actuelles Les recommandations actuellement en vigueur sur la prise en charge des CIN1 en France, sont celles de l’ANAES de 1998, actualisées en 2002. Elles sont comparables à celles des principales sociétés savantes américaines (ASCCP) de 2006, ou européennes (EFC) de 2008, et sont consultables en ligne sur leurs sites respectifs. Toutefois, le rapport de l’Institut national du cancer (INCA) de 2007 sur le dépistage et la prévention du cancer du col en France, jette un pavé dans la mare en incitant à revoir ces « guidelines »(1). Il est en effet relevé dans ce rapport, que plus de 15 % des conisations effectuées en France en 2004, l’ont été pour une CIN1. Ces conisations sont qualifiées d’excessivement nombreuses, rapportées au faible risque de méconnaître un cancer invasif (< 1 %). La morbidité vis-à-vis de la fertilité de ces femmes jeunes, dans un cadre préventif, n’est pas négligeable, sans parler des conséquences sur le coût de la prévention du cancer du col.   CIN1 et risque de cancer du col Le risque de méconnaître un cancer invasif lorsque le frottis et la biopsie sous colposcopie sont concordants pour une CIN1 est < 1 %, mais le principal enjeu de la prévention est d’abord d’éviter l’apparition du cancer. Devant une CIN1 prouvée histologiquement, avec une cytologie concordante, le risque peut paraître négligeable. Si le frottis évoque une lésion de bas grade et que la colposcopie n’est pas satisfaisante, le test HPV pourrait avoir une valeur prédictive négative, bien qu’il ne soit pas remboursé en France dans cette indication.   Facteurs prédictifs d’aggravation Risque spontané Le risque spontané d’avoir un cancer du col utérin après un frottis évoquant une lésion de bas grade varie, selon les études, de 1 % (Ostor, 1993) à 2/1 000 pour Soutter (1994) et Melnikow (1998) ; 60 à 85 % de ces patientes ayant eu un frottis évoquant une lésion de bas grade guériront spontanément dans les 2 ans (Melnikow, 1998). Dans l’absolu, l’idéal serait de ne traiter que les patientes qui sont susceptibles de s’aggraver. Il n’existe pas aujourd’hui de facteur prédictif de l’évolutivité des CIN1, utilisable en routine, en dehors de la persistance de l’infection.   Âge moyen d’apparition des dysplasies de haut grade L’âge moyen d’apparition des dysplasies de haut grade (CIN2- 3) est situé entre 32 et 35 ans, selon les études épidémiologiques. Éviter de traiter les CIN1 avant 30 ans offrirait donc théoriquement les meilleures chances de préserver la fertilité, sans augmenter le risque de cancer, d’autant que l’âge de la première grossesse dans nos pays est actuellement majoritairement situé après ce seuil. Figure 1. 19 ans, condylome plan, jonction vue D’ores et déjà, la Société américaine de Colposcopie recommande d’éviter l’escalade diagnostique en cas de frottis LSIL chez les jeunes filles de moins de 20 ans, et propose simplement de répéter le frottis à 1 an (figure 1).   Comment amorcer la désescalade thérapeutique des CIN1 sans augmenter le risque de cancer ? Lorsque l’indication thérapeutique est retenue, les arguments décisionnels en faveur d’un traitement destructeur ou d’une résection sont standardisés depuis plusieurs années : • Un traitement destructeur est possible s’il existe une concordance cyto-colpo-histologique et si la jonction pavimento-cylindrique est totalement accessible. • Un traitement par exérèse sera préféré dans toutes les autres situations. La systématisation rigoureuse de cette stratégie a malheureusement des effets négatifs en raison du nombre de conisations diagnostiques induites. Certes, la résection systématique des lésions dont la jonction n’a pas été vue évite de sous-évaluer et donc de soustraiter des lésions potentiellement plus importantes. Mais cette attitude expose à traiter de manière excessive un grand nombre de patientes se présentant avec un diagnostic de CIN1, avec un risque non négligeable sur leur fertilité (sténose du col, prématurité), comme le fait remarquer la métaanalyse de Kirgiou. Figure 2. 34 ans, condylome plan, jonction non vue. Ce risque de traitement excessif est clairement dénoncé par l’étude de l’INCA, qui montre que 3 693 conisations ont été réalisées pour CIN1 en France en 2004, soit plus de 15 % des conisations effectuées sur l’année (1). Toutefois, la réévaluation des dogmes qui président encore aujourd’hui au choix thérapeutique, au profit d’une abstention vertueuse, ne doit pas se faire aux dépens de la sécurité des patientes. Rouzier, dans sa revue de la littérature de 2008(2), revient sur une conclusion iconoclaste de Massad de 2005(3), qui déclarait qu’il ne serait pas indispensable d’effectuer une conisation chez les patientes ayant un frottis LSIL et une biopsie concordante montrant une CIN1, même si la jonction n’a pas été vue en colposcopie, si un nouveau frottis de contrôle montrait la normalisation (figure 2). Des interrogations subsistent néanmoins sur le risque de méconnaître un cancer invasif qui serait induit par cette nouvelle stratégie, d’autant que la sousévaluation d’une lésion par un frottis LSIL peut atteindre 10 à 20 % (Massad, 2008).   Les facteurs prédictifs péjoratifs Les facteurs prédictifs péjoratifs qui pourraient faire basculer le choix en faveur du traitement, contre la surveillance, sont : – l’âge de la patiente > 30 ans ; – l’ancienneté de la maladie virale : un portage persistant augmente le risque d’aggravation de 7,7 % (Ho, 1995) ; – les facteurs de risque associés (tabac) ; – le test HPV : 80 % des CIN1 sont en rapport avec un HPV considéré à haut risque oncogène (Richart, 2001), et 70 % d’entre elles sont le fait d’HPV 16 et 18. La forte prévalence des HPV à haut risque dans les CIN1 réduit l’intérêt du test HPV. Il semble toutefois que cette forte prévalence diminue avec l’âge, et que le test puisse avoir un meilleur intérêt après 40 ans (Manos, 1999)(4), par sa valeur prédictive négative ; – ni la P16, ni le curetage endocervical n’ont fait la preuve de leur utilité dans les CIN1 prouvées histologiquement, dont la colposcopie n’est pas satisfaisante.   L’abstention thérapeutique impose l’acceptation de la surveillance (le traitement aussi…) L’absence de traitement nécessite une parfaite observance de la patiente vis-à-vis du suivi, ce qui n’est pas facile à garantir dans une population jeune, très mobile, qui est souvent perdue de vue. La durée maximale de surveillance sans traitement ne devrait pas dépasser 18 à 24 mois, selon les recommandations actuelles.   Figure 3. Condylome de la lèvre antérieure du col. La dimension psychologique de cette surveillance sans traitement, souvent anxiogène, n’est pas négligeable. Jusqu’à présent, une majorité de patientes choisissait un traitement immédiat plutôt que la surveillance en raison de l’anxiété induite par une lésion dont personne ne peut affirmer qu’elle sera contrôlée, même si son potentiel évolutif semble faible. Le rôle du médecin est, là encore, fondamental pour expliquer et rassurer. Le traitement : destruction ou exérèse ? Les traitements destructeurs Réputé peu douloureux, non invasif et sans morbidité, le traitement par vaporisation laser ne nécessite aucune interruption d’activité, comme la cryothérapie, mais ne permet, non plus, aucun contrôle histologique de la lésion. Ces caractéristiques en feraient sans doute le traitement de choix des CIN1, à condition de ne pas le répéter, car des destructions itératives peuvent modifier la morphologie du col utérin et engendrer les mêmes séquelles que les conisations : fibrose du chorion, stries radiées, voire sténoses de l’orifice externe. Les indications des traitements destructeurs n’ont pas varié depuis plusieurs années, car aucun élément nouveau n’est apparu sur le plan théorique. Les indications se limitent aux lésions de bas grade, entièrement visibles (figure 3), dont le diagnostic histologique est conforme au diagnostic cytologique et à l’impression colposcopique, chez une femme jeune désireuse de grossesse, lorsque la surveillance n’est pas possible ou que cette surveillance raisonnablement prolongée n’a pas permis d’observer la régression des lésions.   Les exérèses L’exérèse à l’anse diathermique, qui peut se réaliser en ambulatoire sous anesthésie locale, est aujourd’hui largement préférée à la conisation traditionnelle. Figure 4. LSIL, Tag2, jonction non vue. Plus économe du tissu cervical, elle a moins d’impact sur la fertilité et autorise une aussi bonne lecture de la pièce opératoire. Les indications de conisations pour CIN1 devront dans l’avenir être mieux rationalisées pour éviter les sur-traitements, en particulier, lorsqu’elle sont effectuées à visée diagnostique. Un nombre trop élevé de conisations sans lésion histologique retrouvée pourrait constituer un critère d’appréciation qualitative de l’exercice d’un colposcopiste.   Conclusion La désescalade thérapeutique dans la prise en charge des CIN1 est souhaitable, pour préserver au mieux la fertilité des jeunes femmes et laisser toute sa chance à une guérison spontanée, mais pas au prix d’une sécurité amoindrie. Sans doute faut-il éviter d’indiquer une colposcopie dans la précipitation chez des jeunes filles de moins de 20 ans, qui auraient un frottis LSIL. Mais la vigilance doit prévaloir chez les patientes de plus de 30 ans, dont la CIN1 n’aura pas été vue en totalité (figure 4) ou qui présenteront des discordances cyto-colpo-histologiques, car la conisation diagnostique peut encore être nécessaire dans ces situations.