Que reste-t-il du rythme cardiaque foetal pendant le travail ?

Après plusieurs décennies de monitorage électronique foetal, toutes les données accumulées sur le (RCF) persistent, mais un consensus simplificateur sur les définitions et les critères du RCF émerge au sein de différentes sociétés obstétricales internationales, en particulier américaine, canadienne, anglaise et – nous le souhaitons – française (1-6).   Critères d’analyse du RCF Le RCF est défini à partir de quatre critères que sont le rythme cardiaque de base, la variabilité, les accélérations et les ralentissements ; les contractions utérines (CU) sont le « 5e paramètre » indispensable à considérer en cours de travail.   Le rythme cardiaque de base C’est le niveau moyen du RCF exprimé en battements par minute (± 5 bpm), identifiable sur une durée de 10 minutes de tracé « exempt d’anomalie », ou au minimum repérable 2 min dans chaque segment de 10 min de tracé ; en cas de difficultés, une étude sur plusieurs cycles de 10 min peut être nécessaire. Le RCF de base normal est compris entre 110 et 160 bpm. La bradycardie est définie par un rythme < 110 bpm et la tachycardie par un rythme > 160 bpm sur une durée de 10 min ou plus. La bradycardie est dite sévère en dessous de 100 bpm et la tachycardie est dite sévère audessus de 160 bpm.    Figure 1. Ralentissement tardif. La variabilité Caractérisée par sa seule amplitude en bpm (écart entre les points maximum et minimum du RCF), la variabilité est dite marquée si > 5 bpm, modérée ou normale entre 6 et 25 bpm et minime si < 5 bpm ; lorsqu’elle est indétectable (< 2 bpm), elle est qualifiée d’absente. Le rythme sinusoïdal est rare et particulier.   Les accélérations Elles sont caractérisées par une élévation soudaine et transitoire du RCF ; à terme, leur amplitude doit être ≥ 15 bpm et leur durée ≥ 15 s. Elles signent la réactivité foetale.   Les ralentissements (R) Ils correspondent à une diminution transitoire du RCF > 15 bpm et d’une durée > 15 s (mais < 2 min) ; ils sont dits périodiques et répétés s’il surviennent lors de 50 % des CU ou plus sur une fenêtre de 20 min. Quatre types de ralentissements sont décrits : précoces, tardifs, variables et prolongés.  Les ralentissements précoces (RP) sont rares ; ils commencent et s’achèvent avec les CU, leur nadir correspond à l’acmé de la CU ; leur pente est lente : le délai entre début et nadir est ≥ 30 s.  Les ralentissements tardifs (RT) sont décalés par rapport aux contractions ; débutant après la CU, leur pente est lente (≥ 30 s) – critère important – leur nadir survient après l’acmé de la CU et ils persistent après la CU (aire résiduelle). En cas de variabilité minime ou absente, une amplitude < 15 bpm est à prendre en considération.   Figure 2. Ralentissement variable.  Les ralentissements variables (RV) sont les plus fréquents ; ils débutent de façon variable par rapport aux CU avec une pente abrupte rapide, critère essentiel de distinction ; le délai entre début et nadir du RV est < 30 s. Leur aspect et leur durée sont variables. Les RV sont dits sévères si leur durée est > 60 s et leur amplitude > 60 bpm ou leur nadir < 70 bpm. Certaines sociétés décrivent toujours des aspects atypiques des RV. RV sévères : A > 60 bpm (ou nadir < 70 bpm) et durée > 60 s RV : atypies : – perte d’accélération(s) – accélération secondaire prolongée – retour lent au rythme de base – aspect biphasique – retour à R de base inférieur – variabilité minime ou indétectable  Les ralentissements prolongés (RPr) sont > 2 min, mais < 10 min (au-delà, il s’agit alors d’une bradycardie) ; ils sont dits sévères si > 3 min.   Analyse et interprétation du RCF Le RCF est un moyen de dépistage de l’asphyxie foetale (acidose métabolique). L’analyse du RCF doit être régulière toutes les 30 min ou 15 min en cas d’anomalies (1). Figure 3. Anomalies du RCF et risque d’acidose foetale RCF normal – Rythme de base normal 110- 160 bpm – Variabilité normale modérée 6-25 bpm – Accélérations présentes (ou non) – Aucun ralentissement – Et activité utérine normale. L’activité utérine, enregistrée simultanément doit être normale (fréquence des CU ≤ 5 sur 10 min de tracé moyennée sur une période de 30 min). Le foetus est alors considéré comme correctement oxygéné (3) et le score d’Apgar est normal dans plus de 99 % des cas (7). Berkus (8), dans sa série de tracés normaux, n’a trouvé aucune issue néonatale associant score d’Apgar < 7 à 5 min et pH à l’artère ombilicale < 7,15. L’absence d’accélérations, alors que les trois autres critères du RCF sont normaux, est tolérable (2).   Les anomalies du RCF à risque majeur d’acidose Ces aspects sont devenus rares, mais doivent être reconnus rapidement ; ce sont les associations : – RT et variabilité absente, – RV et variabilité absente, – RPr et variabilité absente, – bradycardie et variabilité absente, – bradycardie sévère persistante, – et la séquence de Hon qui comporte une dégradation progressive d’un RCF normal avec apparition successivement d’une tachycardie, d’une perte des accélérations, d’une diminution de la variabilité, de ralentissements et d’une bradycardie terminale.   Les anomalies du RCF à risque important d’acidose Elles comprennent les RT répétés, les RV sévères répétés ou les RPr répétés associés à une variabilité minime et/ou à une absence d’accélérations. Une variabilité minime durant plus de 60 à 90 min, sans explication, et le tracé sinusoïdal sont des situations à risque important d’acidose. En cas de variabilité minime ou absente constatée dès le début du travail, persistante et associée à un rythme de base fixe, une lésion hypoxique anténatale doit être soupçonnée.   Les autres anomalies du RCF Prises isolément, elles sont mal corrélées à l’acidose foetale comportant un taux de faux positifs élevé (> 50-70 %), sauf les RT répétés et la bradycardie sévère subite déjà mentionnée. Ces tracés intermédiaires qualifient « l’état foetal non rassurant » et nécessitent un test de second niveau pour préciser le risque d’asphyxie comme le pH ou les lactates au scalp (9,10), ou l’analyse en continu de l’ECG foetal (STAN).   La présence d’une variabilité normale et la persistance d’accélérations La présence d’une variabilité normale et la persistance d’accélérations sont des facteurs rassurants ; a contrario, l’aplatissement du tracé (variabilité minime ou absente) et la perte des accélérations voient augmenter le risque de survenue d’une acidose foetale (8), de même en cas de persistance (durée), d’aggravation (sévérité des ralentissements, atypies des RV), ou de combinaison de plusieurs anomalies (figures 1 et 2).