Que dire à une femme ayant oublié de prendre sa pilule ?

Quelques rappels en préambule • Les contraceptions estroprogestatives agissent à trois niveaux : – en inhibant l’ovulation, via leur action sur l’axe hypothalamo- hypophysaire : le progestatif bloque la sécrétion de LH ; l’estrogène supprime la sécrétion de FSH, ce qui empêche le recrutement et la croissance d’un follicule dominant, et potentialise l’action du progestatif ; – en modifiant la glaire cervicale, effet principalement sous la dépendance du progestatif ; – en induisant une atrophie endométriale, ce qui rend l’endomètre impropre à la nidation (effet contragestif). Parmi les variables les plus pertinentes qui influent sur le freinage de l’axe hypothalamohypophysaire et, par là, sur l’efficacité contraceptive, on retiendra : – la demi-vie du progestatif : plus elle est longue, plus le blocage serait prolongé ; – la durée de la fenêtre progestative : une prise prolongée (24 au lieu de 21 j) est associée à un effet antiovulatoire prolongé ; – la puissance antigonadotrope du progestatif ; – la variation des doses du progestatif dans le cycle : une levée partielle du blocage hypothalamo- hypophysaire pourrait survenir du fait de la variation des doses de progestatif sous contraception hormonale pluriphasique.   Figure 1. Croissance du follicule • Les contraceptions progestatives pures agissent : – en freinant le développement folliculaire, via le blocage de la sécrétion de LH pour celles qui sont anti-ovulatoires (Cérazette® Nexplanon®) et macroprogestatifs ; – en modifiant la glaire pour la rendre « hostile » au passage des spermatozoïdes : effet plus ou moins rapide (3-4 h pour les microprogestatifs, 24 h après insertion d’un implant) et tout aussi fugace (27 h après la prise d’un comprimé) ; – en modifiant la réceptivité endométriale. • La probabilité de fécondation varie selon la période du cycle. Malgré des variations inter- et intra-individuelles, on considère que la probabilité de fécondation est maximale dans les 2 jours qui précèdent l’ovulation, caractérisant la « fenêtre fertile », et ce d’autant que la majorité des rapports sexuels survient durant cette période. En l’absence de blocage ovulatoire (arrêt ou oubli de prise de la pilule), le follicule peut se développer ; sa croissance est de 2 mm par jour (figure 1). Après 7 jours sans pilule, il atteint en moyenne une taille de 10 mm. Or, le follicule devient autonome à partir d’une taille de 14-15 mm, soit 2 jours plus tard, comme c’est le cas en cas d’oubli de reprise de la contraception après une semaine d’arrêt dans les schémas 21/8 classiques. Dès lors, la reprise de la pilule ne peut plus arrêter son développement. En cas de rapport sexuel non protégé et en l’absence de contraception d’urgence, une grossesse non désirée est possible. • Perméabilité de la glaire aux spermatozoïdes. Un spermatozoïde survit en moyenne 6 à 12 h dans le vagin. En cas d’oubli de prise d’une pilule, la glaire redevient rapidement perméable, au bout de 27 h pour un microprogestatif à base de lévonorgestrel, si bien que la tolérance à l’oubli d’une seule pilule microprogestative non antiovulatoire est de moins de 3 heures. • Les trois conditions physiologiques de la fertilité : – la glaire doit être perméable au moment du rapport ou se reperméabiliser dans les 6 heures (oubli de microprogestatif depuis > 24 h) ; – l’ovulation doit survenir dans les 5 j suivant la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire ; – l’endomètre doit être réceptif. Que faire en cas d’oubli ? (figure 2) Les questions à poser : • Quel type de contraceptif hormonal ? Estroprogestatif ou microprogestatif ? • Dans quelle semaine du cycle a lieu l’oubli ? 1re, 2e, 3e ? • Combien de pilules oubliées ? Une ou plusieurs ? • Quand le dernier rapport sexuel a-t-il eu lieu ? • Retard à la reprise de la contraception 1re semaine (> 24 h pour une contraception estroprogestative, > 3 h pour une contraception microprogestative) : En l’absence de rapport sexuel dans les 5 jours précédents : reprise immédiate de la contraception, utilisation d’un préservatif pendant 2-3 j. Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli, le risque de grossesse non désirée est possible : contraception d’urgence, reprise immédiate de la contraception et utilisation de préservatifs pendant au moins 7 j. • Oubli d’une seule pilule pendant la 2e semaine ou au début de la 3e semaine après au moins 7 jours consécutifs de prise parfaite : Reprise immédiate de la contraception. • Oubli de plusieurs pilules pendant la 2e semaine ou au début de la 3e semaine : En l’absence de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli : reprise de la contraception et préservatifs pendant 72 heures. Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli : contraception d’urgence, reprise immédiate de la contraception et préservatifs pendant au moins 7 j. • Oubli à la fin de la dernière semaine : Supprimer la semaine d’arrêt de la contraception.   Figure 2. Recommandations en cas d’oubli de prise de contraceptif oral