Les femmes, l’acide folique et la grossesse

L’acide folique (vitamine B9), indispensable à la synthèse des acides nucléiques, n’est pas synthétisé par l’organisme. Il joue un rôle essentiel dans la prévention des défauts de fermeture du tube neural (spina bifida, encéphalocèle, anencéphalie), mais aussi de l’hypotrophie foetale, de la prématurité, des malformations orofaciales (fentes labiales et labio-palatines) et cardiaques. Or, la prévalence des anomalies de fermeture du tube neural concerne en France près d’une grossesse pour mille. Ces anomalies se constituent lors de la troisième et de la quatrième semaine de vie embryonnaire et ce, en l’absence d’antécédents dans environ 95 % des cas. De plus, ce risque est multiplié par 10 en cas d’antécédents de grossesse porteuse de ce type d’anomalie (1). En France, environ 30 % des femmes en âge de procréer présentent un risque (élevé ou modéré) de carence en acide folique et 800 grossesses par an (2) sont atteintes d’anomalies. En effet, les carences infracliniques en folates chez les femmes sont très fréquentes : 25 % dans les pays développés, 50 % dans les pays en voie dedéveloppement, voire davantage (3). L’évaluation de ces carences s’effectue en mesurant soit le taux sérique d’acide folique, soumis à de grandes fluctuations, soit en dosant l’acide folique érythrocytaire, davantage représentatif des réserves de l’organisme. Cependant, de tels dosages ne sont pas nécessaires pour décider d’une prévention par supplémentation, le risque de surdosage étant négligeable.   Apports nutritionnels conseillés en acide folique pour la population française. Tranche d'âge  Apports conseillés (μg/jour)  Adolescentes 16-19 ans et femmes adultes 300 Femmes enceintes et allaitantes   400  Pourquoi les femmes sont-elles carencées en acide folique ? Les sources alimentaires d’acide folique sont nombreuses : légumes à feuilles, graines, foie, fromages, fruits (4)… Encore faut-il savoir conserver, préparer et cuire ces aliments pour préserver leur teneur en folates, car la vitamine B9 est particulièrement fragile et peut être facilement détruite par une exposition prolongée à la lumière (conserver au réfrigérateur), à la chaleur (préférer la cuisson à la vapeur) ou à l’eau (éviter les rinçages prolongés). Or, l’alimentation des Français est relativement pauvre en fruits et légumes frais. Les autres causes de carence sont les apports énergétiques insuffisants et les régimes fréquents et non contrôlés médicalement, mais aussi la contraception orale et la consommation excessive d’alcool. Le tabagisme est, à lui seul, unecause importante de la baisse du taux de folates. Ainsi, une étude a montré qu’en fin de grossesse, le taux de folates sériques est 3 fois plus bas chez les femmes fumeuses que chez les non-fumeuses (5). Certains médicaments sont également susceptibles d’être à l’origine d’un déficit en folates : certains antiépileptiques (carbamazépine, acide valproïque, phénitoïne, primidone), mais aussi quelques sulfamides (triméthoprime-sulfaméthoxazole, sulfasalazine), le méthotrexate, les contraceptifs oraux (6). Par ailleurs, une baisse des folates sériques et érythrocytai res se produit presque constamment au cours de la grossesse. Elle est en partie due à l’hémodilution, mais aussi à un catabolisme de l’acide folique accru au cours de la grossesse (7). En France, la consommation moyenne d’acide folique chez les femmes enceintes est de l’ordre de 300 μg/j, pour des apports quotidiens recommandés généralement estimés à 400 μg/j (8). Et il semble illusoire d’améliorer ce statut vitaminique par la seule augmentation des folates alimentaires.   Sources alimentaires d'acide folique (d'après les bases de données Ciqual).       Levure   3 900  Foie de volaille, foie gras   500-700   Foies de génisse, de veau et d'agneau, pâté de foie de volaille    Haricot blanc sec, farine de soja, germes de blé  250-350    Lentilles, cresson, cerfeuil, épinard, pissenlit   180-250  Pâté de campagne, brie, saint-marcellin, chabichou, fromage de chèvre sec, jaune d'oeuf cru  Soupe de légumes, persil frais, cacahuète grillée, mâche, noix, oseille crue müesli, céréales au son   130-170   Pâté de foie de porc, camembert, fromage blues, chaource, carré de l'est, fromage à pâte molle Noisette, asperge cuite, sésame, pistache, oseille cuite, cacahuète, melon, pois chiche cuit  100-110  Rognons de boeuf, de veau, d'agneau cuits    Laitue, chou-fleur cru, chou de Bruxelles, haricots blanc et rouge cuits, farine de seigle  70-90  Viandes, poissons, autres laitages, autres abats  Agrumes, kiwi, fruits rouges, pommes, raisins, pommes de terre, pain  < 50  Une supplémentation efficace Cette carence en folates peut être évitée par une supplémentation. Or, en France, moins de 1 % des femmes sont supplémentées en folates durant la période préconceptionnelle (9) et le taux d’incidence de défauts de fermeture du tube neural a peu évolué depuis la diffusion de recommandations du ministère de la santé (10) dans ce domaine. Pourtant, différentes études ont largement démontré les bénéfices de l’acide folique sur la prévention des défauts de fermeture du tube neural (DFTN), avec une réduction du risque de 38 à 78 % selon les pays (11). De même, une étude randomisée et contrôlée menée en Hongrie, avec une préparation polyvitaminée contenant 800 μg d’acide folique, montre que le taux global des DFTN et d’anomalies congénitales diminue de près de 50 %. Au-delà, l’enrichissement alimentaire en folates permettrait une réduction des fentes labio-palatines, des anomalies des membres, des voies urinaires et l’omphalocèle (12). Cependant, la supplémentation en acide folique préconisée ne peut être efficace que si elle est débutée 4 semaines avant la conception et poursuivie jusqu’à 12 semaines de gestation. La posologie proposée est de 400 μg/j pour les femmes sans antécédent de DFTN et de 5 mg/j en cas d’antécédent, de traitement antiépileptique, de tabagisme et d’alcoolisme et cas de grossesses multiples. Il reste que 50 % des grossesses ne sont pas programmées. Aussi, est-il difficile d’obtenir une bonne couverture périconceptionnelle dans la population en âge de procréer. Pour pallier ce problème, un enrichissement alimentaire systématique en folates a été envisagé, mais il n’a pas encore fait la preuve de son efficacité en France. En conclusion, il est indispensable d’informer systématiquement toute femme en âge de procréer de l’intérêt de ce type de prévention, simple et peu onéreuse.