Déclenchement sans indication médicale

Le déclenchement est une intervention médicale visant à induire le travail sans attendre la mise en route spontanée de celui-ci. Selon l’enquête périnatale nationale de 1998, le taux de déclenchements en France a été multiplié par 2 entre 1981 et 1998, passant de 10,3 à 20,3 %. Le taux de déclenchements est extrêmement variable d’une maternité à l’autre, variant de 15 à 50 %. Il est intéressant de constater que si le taux de déclenchements d’indication médicale est resté stable sur la période étudiée, on a assisté parallèlement à une forte augmentation du taux de déclenchements de convenance.   Les moyens de déclenchement Il existe différents moyens de déclenchement du travail. Le décollement des membranes augmente la probabilité de mise en route spontanée du travail dans les 48 heures et diminue la proportion des dépassements de terme, sans augmenter le risque infectieux ni le risque de césarienne(1). Les moyens médicamenteux actuellement à disposition pour le déclenchement du travail sont les prostaglandines, réservées en cas de conditions locales défavorables et l’ocytocine, associées à la rupture artificielle de la poche des eaux.   Morbidité Le déclenchement du travail est associé à une morbidité qu’il est intéressant de ne pas négliger. Il s’accompagne d’une augmentation du taux de césariennes, principalement chez la nullipare (26 % vs 13,9 %)(2), mais également chez la multipare (3,9 % vs 2,3 %)(3). Cette augmentation est particulièrement corrélée aux conditions locales de départ, puisque cette différence n’est plus retrouvée en cas de conditions locales favorables lors du déclenchement (score de Bishop > 5)(4). Le déclenchement du travail semble également associé à une prolongation de la durée du travail, de la durée d’hospitalisation( 5), et une augmentation de la morbidité néonatale(6).   Recommandations de l’HAS concernant les indications médicales de déclenchement du travail Le déclenchement d’indication médicale se définit par l’existence d’une pathologie maternelle et/ou foetale justifiant l’interruption de la grossesse. Les recommandations de l’HAS parues en 2008(7) retiennent comme étant des indications médicales de déclenchement à terme (> 37 SA) : la prééclampsie, le RCIU, la rupture prématurée des membranes, le diabète insulinodépendant, les grossesses gémellaires, les dépassements de terme, l’antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures). L’HTA ou la protéinurie isolée, la suspicion de macrosomie foetale en dehors de tout contexte de diabète gestationnel ne sont pas des indications médicales de déclenchement.   Épidémiologie Le déclenchement sans indication médicale ou dit « de convenance » est une pratique dont la fréquence s’est largement accrue au cours des 20 dernières années. D’après une enquête de pratique réalisée par Goffinet et coll.(8) auprès de 38 maternités et portant sur 1 992 cas consécutifs de déclenchement, le taux global de déclenchements sans indication médicale était de 24,8 %. Les raisons principales de ces déclenchements étaient une demande de la patiente dans 85 % des cas, un éloignement du domicile dans 8 % des cas, une nécessité d’organisation de la maternité dans 2 % des cas. Ce taux de déclenchements dits « de convenance » est très variable d’une maternité à l’autre. Ils sont plus fréquents dans les maternités privées, ainsi que dans les maternités de type I et II comparativement aux maternités de type III(8).   Avantages Les avantages mis en avant pour le déclenchement sans indication médicale sont le confort psychologique de la patiente et de son entourage avec un suivi rapproché en fin de grossesse, une optimisation de l’organisation familiale, la réalisation d’une analgésie précoce, permettant un accouchement « indolore »(9). Cependant, lors d’une enquête auprès des patientes, celles-ci mettaient en avant l’influence de l’équipe médicale sur leur décision ainsi que le manque d’informations sur les modalités du déclenchement et les risques associés. Pour les professionnels, cela permet une optimisation de l’organisation en salle de naissance avec, notamment, une meilleure accessibilité à l’analgésie péridurale.   Inconvénients Le déclenchement s’accompagne d’une augmentation du taux de césariennes, qu’il s’agisse d’un déclenchement d’indication médicale ou non (23,4 % vs 12 %)(10). Cette différence disparaît si le déclenchement est réalisé sur des conditions locales favorables avec un score de Bishop > 5. De plus, le déclenchement s’accompagne d’un temps de passage plus long en salle de naissance induisant une monopolisation prolongée du personnel. Cela interfère avec le déroulement naturel de la grossesse et oblige à une médicalisation de la phase initiale du travail. Enfin, il est légitime de se poser la question du coût d’une telle politique. Actuellement, aucune étude ne permet d’évaluer le surcoût éventuel d’une pratique intensive du déclenchement de convenance.   Rapport du « Nice » Le National Institute for Clinical Excellence sur le déclenchement du travail rapporte une augmentation du taux de césariennes en cas de déclenchement sans indication médicale sur col non favorable (NP 2). Il n’existe pas de données suffisantes pour évaluer l’impact d’une telle pratique sur le risque d’extraction instrumentale, de complications néonatales, d’hémorragie du post-partum. Cette attitude semble donc envisageable, après information éclairée de la patiente, à condition que les conditions locales soient favorables (11). Ainsi, les recommandations de l’HAS concernant le déclenchement dit « de convenance » impliquent que le terme soit précis et > 39 SA, qu’il s’agisse d’un utérus non cicatriciel, que les conditions locales soient favorables et que la patiente ait été correctement informée (7).