Le placenta au 3e trimestre

  Figures 1 à 3. Les 3 stades placentaires. Les trois stades placentaires Stade I (figure 1)   Localisation Le placenta est fundique : la limite supérieure du placenta atteint ou dépasse le fond utérin.   Conduite à tenir Quel que soit le terme et quelle que soit la situation de la limite inférieure du placenta par rapport au col en début de grossesse, ces placentas ne sont jamais dangereux.   Fréquence 57,8 % des cas.   Stade II (figure 2)   Localisation La limite supérieure du placenta est dans la moitié supérieure de l’utérus.   Conduite à tenir Placenta à contrôler à 32 semaines. À ce terme, seulement 7,8 % des placentas ont encore une distance faible et justifient une surveillance.   Fréquence 35,2 % des cas.   Stade III (figure 3)   Localisation Le placenta est entièrement dans la moitié inférieure de l’utérus.   Conduite à tenir C’est dans ce groupe que l’on trouve la quasi-totalité des placentas dangereux. Seul ce groupe justifie une surveillance attentive dès 20 semaines.   Fréquence 7 % des cas.   Le placenta prævia   Localisation Le placenta est implanté sur le col. – Placenta recouvrant (total) : 20-45 %. – Placenta partiellement recouvrant : 30 %. – Placenta marginal (< 15 mm de l’orifice interne) : 25-50 %. (Figures 4 à 7)   Figure 4. Placenta praevia non recouvrant.     Figure 5. Placenta praevia non recouvrant.   Figure 6. Placenta praevia recouvrant.     Figure 7. Placenta praevia recouvrant.   Signes cliniques Saignements vaginaux.   Facteurs de risque Le risque est multiplié par 1,5 à 5 s’il y a un antécédent de césarienne (il augmente avec le nombre de césariennes – 10 %). Autres facteurs : âge maternel avancé, multiparité, érythroblastose, antécédent de curetage ou dilatation, tabagisme, cocaïnomanes. Le taux de mortalité/morbidité est de 2 à 3 %.   Conduite à tenir Une surveillance très attentive est effectuée et l’obstétricien doit être averti le plus tôt possible.   Fréquence 0,3 à 0,5 % des grossesses.   Rechercher l’accreta   Localisation Le placenta accreta est défini par son adhérence anormale au muscle utérin, avec l’absence de caduque déciduale entre le  placenta et le myomètre. – Le placenta vera : il est fixé mais n’envahit pas le muscle. – Le placenta increta : il envahit le muscle par les villosités placentaires. – Le placenta percreta : il envahit la totalité de la paroi utérine, avec une extension possible vers la vessie ou le rectum.   Fréquence Le nombre de placenta prævia accreta augmente avec le nombre de césariennes antérieures.   Signes échographiques – Lacune intraplacentaire focale ou diffuse (le meilleur signe) avec un flux veineux turbulent à forte vélocité. – Vaisseau situé entre le placenta et la vessie avec flux artériel. – Image hypoéchogène sus-placentaire à proximité du col avec un flux pulsatile veineux. (Figures 8 à 10)   Figure 8. Vacuoles.     Figure 9. Vacuoles et vaisseaux.     Figure 10. Faux positif sur cicatrice de césarienne.   Figure 11. Lacs veineux. Les variantes anatomiques et les pathologies Les lacs veineux Il s’agit de structures normales au 3e trimestre, ils accompagnent la maturation placentaire (figure 11).   Conduite à tenir Pas de surveillance particulière.   Le chorio-angiome (figures 12 à 20)     Figure 12. Chorio-angiome.      Figure 13. Chorio-angiome.     Figure 14. Chorio-angiome.     Figure 15.Chorio-angiome.   Figure 16.Chorio-angiome.   Il s’agit d’une tumeur vasculaire (hamartome) non trophoblastique dite bénigne. La plupart des chorio-angiomes sont asymptomiques (symptomatiques : 1/9 000). La mortalité semble limitée aux cas > 5 cm (1/500 à 1/16 000  placentas examinés).   Fréquence Elle est retrouvée dans environ 1 % des examens histologiques placentaires systématiques.   Aspect échographique Image circonscrite placentaire : pas typique, éventuellement calcifiée (dégénérescence).   Doppler couleur et Doppler énergie – Réglage : basses vitesses (< 100 mW/cm2) et filtre suffisant pour éliminer les mouvements de paroi des vaisseaux. – Forte vascularisation (Doppler énergie). – Gros vaisseau nourricier.   Biologie  Alpha fœtoprotéïne parfois augmentée.   Complications Hydramnios (indépendant de la taille de la tumeur, mais semble lié au caractère vasculaire de la tumeur), cardiomégalie, RCIU, anasarque, MFIU, anémie, CIVD, SFA, prématurité.   Diagnostic différentiel L’hématome placentaire, le tératome placentaire, la môle hydatiforme partielle, localisation placentaire d’une tumeur maternelle.     Figure 17. Chorio-angiome.    Figure  18. Chorio-angiome.    Figure 19 et 20.Chorio-angiome.    Figure  20.Chorio-angiome.   Conduite à tenir Surveillance régulière : – en cas d’hydramnios où l’on peut pratiquer un amniodrainage ; – en cas d’anasarque : . exsanguino-transfusions itératives, . alcoolisation de la tumeur, . embolisation à l’aide de microbilles d’acier.   Le cotylédon aberrant (figures 21 à 23)   Figure 21 . Cotylédon aberrant.    Figure 22.Cotylédon aberrant.   Il s’agit d’un cotylédon situé en dehors de la masse placentaire.       Figure 23.Cotylédon aberrant.     Conduite à tenir Pas de surveillance particulière, mais prévenir l’équipe obstétricale.