La sonohystérographie avant une AMP : une exploration simple et fiable

L' idée de créer un contraste artificiel par injection de liquide dans la cavité utérine remonte au début des années 90. Il s’agit de reproduire artificiellement un contraste qui existe parfois naturellement du fait d’une hydrométrie (chez la femme ménopausée) ou d’une muqueuse épaisse en milieu de cycle naturel. Un des freins au développement de cette technique a été l’utilisation initiale d’un cathéter à ballonnet souvent inconfortable. Aujourd’hui, ce type de cathéter a été remplacé par des cathéters évasés permettant un examen indolore, rapide et relativement peu onéreux.   Indications La sonohystérographie devrait avoir des indications larges. Elle s’impose évidemment dans le bilan de ménométrorragies ou d’antécédent de fausses couches à répétition. Mais elle doit être faite aussi à chaque fois que l’interprétation de l’échographie transvaginale (ETV) est difficile : cas des utérus adénomyosiques ou myomateux (figure 1) et des endomètres en début de phase proliférative. Elle devrait être systématique dans un bilan pré-FIV, car dans 20 % des cas, les polypes sont invisibles en échographie vaginale conventionnelle et environ 40 % des myomes intramuraux sont en fait à composante sousmuqueuse et font discuter l’hystéroscopie thérapeutique(1). Enfin, elle est utile pour préciser la position d’un polype ou d’un myome endocavitaire afin de guider le chirurgien. L’adjonction de la technologie 3D avec sa possibilité de coupe coronale augmente alors fortement la qualité de l’examen (figure 2). En revanche, seule l’échographie 3D est capable de faire le dépistage des malformations congénitales de l’utérus par l’étude de la séreuse fondique (figure 3). La sonohystérographie n’a pas plus d’intérêt que l’hystérographie dans cette indication car l’analyse de la cloison est beaucoup moins pertinente que celle du fondus convexe ou concave, selon qu’il s’agisse d’un utérus cloisonné ou d’un bicorne. De gauche à droite figure 1,2 et 3. Figure 1. Endomètre mal vu. Figure 2. Polype et myome sous-muqueux (3D). Figure 3.  Coupe coronale  de l’utérus en 3D  en phase lutéale. Enfin l’étude de la perméabilité tubaire au cours de la sonohystérographie a peu d’indication car la nécessité d’une sonde à ballonnet et d’un produit de contraste spécifique rend l’examen inconfortable et onéreux. Elle est réservée aux contre-indications de l’hystérographie (allergie à l’iode). Dans 20 % des cas, les polypes sont invisibles en échographie vaginale conventionnelle. Une fenêtre de faisabilité étroite : du 8e au 10e jour du cycle Le meilleur moment pour faire une sonohystérographie se situe entre le 8e et le 10e jour du cycle. À ce stade, l’endomètre est suffisamment développé avec un aspect en cible, le risque de grossesse est écarté, les saignements ont disparu. Plus tôt, l’endomètre est difficile à analyser, des caillots peuvent donner des images trompeuses (figure 4) ; plus tard, l’hyperéchogénécité de l’endomètre en phase lutéale est source de fausses images polypoïdes (figure 5), fausse route sous-endométriale du cathéter.   Figure 4. Fausse image de polype : caillot. Il peut arriver que l’image d’un polype soit d’emblée évidente dans cet endomètre hypoéchogène, alors l’injection de sérum est facultative.La phase lutéale est, en revanche, la date idéale pour l’étude de la morphologie du myomètre et pour la recherche de malformation congénitale de l’utérus, car la limite myomètre/endomètre est claire (figure 3).     Figure 5. Fausse image de polype (fausse route). Technique Il suffit d’une seringue, d’une ampoule de sérum physiologique de 5 cc et d’un cathéter de Rudigoz. D’autres utilisent un simple cathéter de transfert embryonnaire. L’essentiel est que l’extrémité soit suffisamment fine pour éviter tout inconfort avec un évasement en deçà pour éviter un reflux excessif du liquide. L’étanchéité n’étant pas parfaite, il faut prévoir une protection supplémentaire à l’installation de la patiente. Les dispositifs à ballonnet, type Ackrad, évitent cet inconvénient, mais ils sont plus chers, inconfortables et même gênants pour l’étude de la portion isthmique de la cavité. Ils n’ont d’utilité que pour l’étude de la perméabilité tubaire qui nécessite une pression importante avec une bonne étanchéité. Le cathéter est introduit (figure 6), après la pose du spéculum en général, sans pince de Pozzi.   Figure 6. Technique de la sonohystérographie. Il faut éviter de buter sur le fond utérin au risque de couder l’extrémité du cathéter. En cas de résistance à l’injection du sérum, il faut retirer légèrement le cathéter. Le passage d’un hystéromètre jetable est parfois nécessaire si l’orifice interne est étroit. Le spéculum est retiré en laissant le cathéter seul présent ; la sonde endovaginale est alors introduite parallèlement au cathéter dans le cul-de-sac vaginal postérieur. L’injection peut commencer. Il suffit de très peu de liquide pour voir clairement. Les deux mains étant occupées, l’une à tenir la seringue, l’autre la sonde, l’utilisation de la pédale de gel d’image est indispensable, en particulier en cas d’acquisition 3D. La cavité moulée par le liquide de contraste doit être analysée dans les plans sagittaux, transversaux et si possible coronaux. Ces derniers donnent les renseignements les plus précis quant à la localisation exacte de lésions intracavitaires. La technique est simple et rapide, ne nécessitant aucune aide. Résultats Polypes Les polypes (figures 7 à 9) sont aisément reconnaissables à leur aspect en battant de cloche bordé d’un fin liseré blanc.   Figure 7. Polype : fin liseré périphérique. Le Doppler couleur met presque toujours en évidence son artère nourricière. La coupe coronale 3D est d’une grande aide pour le chirurgien localisant exactement les polypes dans la cavité utérine. Il n’est en effet pas toujours si facile de les localiser en hystéroscopie, car ils peuvent se plaquer contre la paroi et passer inaperçus.   Figure 8. Polype en échographie 3D multiplan.   Figure 9. Polype placentaire (contrôle post-curetage).   Fibromyomes Reconnaître un myome n’est pas difficile quand il est interstitiel ou sous-séreux. Mais quand le myome est intracavitaire la distinction entre polype fibreux (myome) et muqueux n’est pas toujours simple. En général, les myomes ont une forme arrondie à large base et sans liseré de bordure (figures 10 à 12). L’analyse des rapports entre le fibrome et la cavité utérine est fondamentale pour leur abord chirurgical. Car si plus de 50 % du volume des myomes est intracavitaire, l’ablation hystéroscopique est possible. De plus, l’existence d’un mur myométrial de sécurité suffisant (au moins 5 mm) doit être appréciée dans cet objectif. L’adjonction de la technologie 3D est ici encore très précieuse dans cette évaluation.  De gauche à droite figure 10 à 12.   Figure 10. Myome intracavitaire : coupe coronale 3D. Figure 11. Myomes interstitiels et sous-muqueux. Figure 12. Cartographie 3D. Inconfort et efficacité L’inconfort de la sonohystérographie a fait l’objet d’une étude danoise. Les participantes devaient indiquer le degré d’inconfort sur une échelle de score visuel analogique qui va de 0 à 100 mm. Dans un tel système, le seuil de la douleur est noté à 30 mm. Ce seuil n’était dépassé que dans 10 % des cas environ dans cet examen. La mesure moyenne était de 15 mm contre 10 pour l’ETV. Une réaction vagale, un saignement, une douleur aiguë ont été des incidents rares : environ 1 % des cas. Rappelons que l’infection génitale est une contre-indication évidente, en particulier en cas d’hydrosalpinx ou de syndrome douloureux pelvien. Les résultats de la sonohystérographie sont comparables   à ceux de l’hystéroscopie, l’inconfort en moins. Les résultats de la sonohystérographie en termes de sensibilité ou de spécificité sont comparables à ceux de l’hystéroscopie(2). La spécificité est moins bonne et pourrait être améliorée par la technologie 3D.