Grossesse et traitements des rhumatismes inflammatoires

Les prescriptions pour rhumatismes inflammatoires au cours de la grossesse L’étude norvégienne, conduite en population générale, a analysé les données d’utilisation des médicaments antirhumatoïdes, chez les femmes enceintes et chez les futurs pères. Elle s’est fondée sur les données du registre médical national des naissances et sur celles de la base de données nationale des prescriptions, qui couvrent la totalité de la population du pays, et les informations concernant plus de 100 000 naissances enregistrées entre 2004 et 2006 ont été croisées avec celles des prescriptions donnant lieu à remboursement. Les prescriptions de nombre de médicaments ont été ainsi analysées 3 mois avant la grossesse et 6 mois après chez les mères, ainsi que 3 mois avant la conception chez les pères. Au total, 106 329 grossesses non multiples ont été incluses dans la cohorte d’étude à partir du registre des naissances pour la période 2004-2006. Le nombre de femmes ayant au moins une prescription d’antirhumatoïde délivrée en pharmacie se répartissait ainsi : 775 femmes avaient eu une prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 618 de corticoïdes, 94 de sulfasalazine, 78 d’azathioprine, 38 de méthotrexate, 38 d’hydroxychloroquine, 33 d’étanercept, 6 d’adalimumab, 4 de léflunomide. Parmi les utilisatrices de méthotrexate, 4 avaient des prescriptions délivrées au cours des 3 mois précédant la grossesse et l’une d’entre elles avait eu aussi une prescription de méthotrexate pendant le 1er trimestre de la grossesse et 1 autre pendant le 2e trimestre. Douze femmes ont eu une prescription de méthotrexate de 0 à 3 mois et 29 de 3 à 6 mois après l’accouchement. Parmi les 4 femmes ayant reçu le léflunomide, 1 a eu une prescription au cours des 3 mois précédant la grossesse et 2 au cours du 1er trimestre. Les prescriptions d’étanercept ont été faites 3 mois avant la grossesse pour 19 femmes, au cours du premier trimestre de la grossesse pour 11 et pendant les 2e et 3e trimestres pour 1. Le nombre de futurs pères ayant eu au moins une prescription d’antirhumatoïde délivrée en pharmacie 3 mois avant la conception comprenait : 487 hommes sous AINS, 250 sous corticoïdes, 85 sous azathioprine, 40 sous sulfasalazine, 36 sous méthotrexate, 23 sous étanercept, 11 sous hydroxychloroquine, 4 sous adalimumab, 1 sous léflunomide et 1 sous anakinra. Place des anti-TNF L’étude française s’est intéressée au devenir de 15 grossesses chez des femmes traitées par anti- TNF traversant la barrière placentaire. Elle a inclus 8 cas de spondylarthrite ankylosante, 4 cas de polyarthrite rhumatoïde, 2 cas d’arthrite juvénile idiopathique et 1 cas d’arthrite psoriasique, traités par infliximab (n = 3 cas), adalimumab (n = 2) ou étanercept (n = 10). Dans cette population d’étude, 2 fausses couches sont survenues, et une interruption de grossesse a été effectuée. Les anti-TNF ont été administrés au cours du 1er trimestre de la grossesse dans les 12 cas restants, au cours du 2e trimestre dans 3 cas sur 12 et au cours du dernier trimestre de la grossesse dans 2 cas sur 12, et 4 femmes sur 15 ont pris des anti-TNF audelà de 7 semaines de grossesse. Les 12 enfants nés étaient en bonne santé, indemnes de malformation et de symptômes de maladies néonatales. Une revue exhaustive de la littérature effectuée par les auteurs, relève, pour un nombre de cas n’excédant pas 300, avec un nombre de cas traités par anti- TNF au 1er trimestre de la grossesse moindre et 29 cas traités tout au long de la grossesse, un taux rapporté de malformations congénitales de 1 % après exposition aux anti-TNF. Mais les auteurs notent aussi que ce taux pourrait, selon certaines études, atteindre 10 % en cas d’exposition pendant toute la grossesse. Ils mettent aussi l’accent sur la nécessité d’un suivi prolongé des enfants de mère ayant été traitée par anti-TNF plusieurs semaines après la conception, afin de s’assurer de l’absence de syndrome VACTERL incomplet ou mineur (syndrome associant anomalies vertébrales, atrésie anale, cardiopathie congénitale, fistule trachéo-oesophagienne, troubles rénaux, et anomalies des membres, et parfois une hydrocéphalie). De la première étude, norvégienne, portant sur plus de 100 000 grossesses, les auteurs retiennent la prescription inquiétante, chez 3 femmes, de médicaments ayant des effets tératogènes pourtant établis, le léflunomide et le méthotrexate, et, outre les nécessaires précautions à prendre en compte pour les prescriptions médicamenteuses maternelles au cours de la grossesse, ils attirent l’attention sur les effets tératogènes possibles de médicaments utilisés par le père peu avant la conception. La seconde étude, française, portant sur 15 grossesses avec prescription d’anti- TNF, n’a pas mis en évidence de malformation chez les 12 enfants nés des grossesses menées à terme, mais la revue de la littérature accompagnant l’étude incite à la prudence et au suivi prolongé des enfants.