Conduite à tenir devant une varicelle de la femme enceinte

Épidémiologie La varicelle est une maladie éruptive généralement bénigne de l’enfance. Sa survenue chez l'adulte est rare et plus sévère, principalement quand elle touche la femme enceinte. La transmission du virus se fait par l'intermédiaire de l'appareil respiratoire, par les gouttelettes de salive émises par le malade, et par contact avec les lésions cutanées. Dans les pays tempérés, l'immunité pour le VZV est acquise pour 95 % des femmes en âge de procréer, de ce fait, l’incidence de la varicelle en cours de grossesse est très faible : 0,7/1 000 grossesses (1). Varicelle et grossesse La survenue d’une varicelle en cours de grossesse fait encourir des risques pour la mère, le fœtus et le nouveau-né.   Effets sur la mère et la grossesse La complication la plus commune chez la femme enceinte est la pneumonie varicelleuse qui s’observe dans 20 % des cas et qui est la plus létale (10 % des cas). La varicelle est également susceptible de compromettre le bon déroulement d’une grossesse en entraînant des avortements et des déclenchements prématurés du travail (2).   Effets sur le fœtus et le nouveau-né L’infection du fœtus est due à l’infection du placenta, conséquence de la virémie maternelle. Le risque est fonction de l’âge gestationnel.   Entre 8 et 24 semaines d’aménorrhée Le virus est transmis au fœtus dans moins de 10 % des cas, mais il n’occasionnera un syndrome de varicelle congénitale que dans 1 à 2 % des cas. Cette  varicelle congénitale n’existe qu’en cas de primo-infection maternelle durant la première moitié de la grossesse, avec un maximum de risque entre la 12e et la 20e semaine d’aménorrhée(3,4). L’atteinte fœtale se manifeste par : – des lésions cutanées (100 %) qui comprennent des lésions vésiculo-bulleuses de la peau et des muqueuses avec des cicatrices hyper- ou hypopigmentées en zig-zag du dermatome ; – des atteintes oculaires (68 %) : microphtalmie, choriorétinite, cataracte congénitale, atrophie du nerf optique ; – des atteintes neurologiques (77 %) : microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie corticale, crises convulsives ou retard du développement mental ; – des atteintes squelettiques (68 %) : hypoplasie des membres, des doigts ou des orteils ; – un retard de croissance intra-utérin (39 %) ; – des atteintes polyviscérales : calcifications hépatiques, spléniques ou myocardiques. Cette atteinte fœtale peut expliquer le plus grand nombre de fausses couches spontanées, d’accouchement prématuré et de mort fœtale in utero.   Entre 24 semaines d’aménorrhée et 5 jours avant l’accouchement L’enfant ne court aucun risque en dehors de celui de présenter un zona dans sa première année de vie, le syndrome de varicelle congénitale étant exceptionnel(8).   Entre le 5e jour avant l’accouchement et le 2e jour du postpartum On ne parle de varicelle congénitale néonatale que si elle apparaît 10 jours au plus tard après la naissance ; au-delà de cette date, la contamination est postnatale. L’incidence de cette varicelle néonatale est relativement faible (20 %). Sa sévérité est en grande partie corrélée à la concentration des anticorps présents chez le nouveau-né (5). Ses manifestations cliniques dépendent du moment de l’apparition de la varicelle maternelle par rapport à l’accouchement : • si l’éruption survient entre 5 et 21 jours avant l’accouchement, la varicelle se déclarera chez le nouveau-né dans un tiers des cas, dans les 4 premiers jours de vie, et elle sera bénigne ; • si le début de l’éruption maternelle se situe entre 4 jours avant l’accouchement et 2 jours après, les symptômes apparaîtront dans 18 % des cas, 5 à 10 jours après la naissance et revêtiront volontiers une gravité notable avec un risque de décès dans 20 à 30 % des cas. L’éruption cutanée est alors diffuse, extensive parfois nécrotique et hémorragique, associée à une atteinte multiviscérale, notamment pulmonaire.   Diagnostic prénatal En anténatal, le diagnostic de varicelle congénitale est possible grâce à la mise en évidence sur le sang fœtal d’IgM du VZV ou devant l’ascension des anticorps IgG à deux dosages successifs (6). Le diagnostic virologique de la varicelle congénitale est actuellement possible grâce à la polymerase chain reaction (PCR) permettant la détection du DNA viral dans le tissu d’une embryopathie varicelleuse (7). Une surveillance échographique mensuelle, avec une attention particulière pour le cerveau, les yeux et les membres, va permettre de se faire une idée des malformations fœtales.   Conduite à tenir Mère en contact avec un enfant présentant la varicelle La varicelle étant très contagieuse, tout contact récent, de moins de 15 jours, de la femme enceinte avec un sujet infecté doit faire vérifier son immunité par une sérologie(4). La séronégativité doit mener à l’administration d’IgG anti-VZV dans les 24 à 72 heures qui suivent le contage, à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse(6).   La mère présente des signes cliniques compatibles avec une varicelle (1,2)   Confirmer le diagnostic : • par la mise en évidence directe du virus dans les lésions cutanées : – par immunofluorescence, ou mieux, par PCR ; – la culture est possible, mais le résultat est plus tardif ; • par la sérologie en présence d’IgG ou d’IgM. l Apprécier la gravité de la varicelle maternelle Demander une radiographie pulmonaire à la recherche d’une pneumopathie varicelleuse asymptomatique qui justifie un traitement par aciclovir.   Traiter la mère Le traitement est fonction de l’intensité de l’infection maternelle. L’aciclovir par voie intraveineuse est conseillé à la patiente en cas de maladie pulmonaire (5 à 15 mg/kg toutes les 8 heures), pendant 8 à 10 jours.   Prendre en charge le risque fœtal et néonatal en fonction de l’âge gestationnel : • Avant 20 semaines d’aménorrhée(3), le risque d’embryopathie étant faible, une surveillance échographique une fois par mois sans ponction de liquide amniotique et de sang du cordon est préconisée avec une attention particulière pour le cerveau, les membres et l’œil. – En l’absence d’anomalie échographique, la grossesse est poursuivie. – En cas d’anomalie, les prélèvements en vue du diagnostic anténatal sont réalisés et l’interruption de grossesse  est acceptée si elle est demandée par le couple. • En milieu de grossesse : le risque pour le fœtus est minime. Seulement une surveillance échographique est demandée. • En périnatal : la conduite est différente selon la date d’apparition de l’éruption par rapport à l’accouchement : – si l’éruption maternelle est survenue plus de 5 jours avant l’accouchement, il n’est pas nécessaire de traiter le nouveau-né ; – si l’éruption maternelle apparaît entre 4 jours avant et 2 jours après l’accouchement, in utero, un traitement à base d’aciclovir et d’IgG anti-VZV pourrait inhiber la réplication virale. • À la naissance : en plus de l’isolement du nouveau-né de la mère, il convient d’administrer des IgG anti-VZV par voie intramusculaire associées à l’aciclovir par voie veineuse (15 mg/kg/8 h) pendant 5 à 10 jours.   Conclusion Si la varicelle est une maladie bénigne, elle se révèle redoutable chez la femme enceinte non immunisée, puisqu'elle entraîne un risque élevé de pneumopathie varicelleuse et de complications fœtales et périnatales.