Appendicite, cholécystite et pancréatite : pièges et traitement de la pathologie viscérale en cours de grossesse

Appendicite Elle concerne près d’une grossesse sur 1 000. L’ancien dogme « l’évoquer, c’est l’opérer » est révolu. L’association d’une défense de la fosse iliaque droite ou du flanc droit et d’un syndrome inflammatoire biologique (incluant surtout une CRP en raison de l’hyperleucocytose physiologique de la grossesse) doit faire suspecter une appendicite aiguë. Le taux de CRP a l’avantage supplémentaire d’être proportionnel à la gravité (des niveaux autour de 40 mg/dl évoquent davantage une appendicite suppurée, alors que des chiffres proches de 100 mg/dl orientent vers une perforation). L’échographie ne permet le diagnostic que dans 50 % des cas. L’IRM abdominale doit alors être préférée au scanner du fait de performances diagnostiques équivalentes (proches de 100 %) et du moindre risque foetal. Leur utilisation en cas d’échographie normale permettrait de diminuer le taux d’appendicectomie blanche à 8 % et d’écarter les diagnostics différentiels (pathologie tubaire, Meckel, thrombose lombo-ovarienne). L’abord coelioscopique pour appendicectomie est réalisable et reproductible, en tenant compte de l’âge gestationnel. Le risque de mort foetale et de prématurité est davantage corrélé à la présence d’une péritonite qu’à la coelioscopie, et impose une prise en charge rapide. Le traitement médical par antibiothérapie, proposé dans la population générale, ne fait actuellement pas l’objet de recommandation formelle, mais peut être discuté. Il ne se conçoit qu’en l’absence d’abcès ou de perforation.   Pathologie lithiasique vésiculaire Les pathologies lithiasiques touchent 5 patientes pour 1 000 grossesses. La parité est discutée comme facteur de risque de lithiase vésiculaire, à l’inverse de l’IMC et de l’âge. La cholécystectomie (par coelioscopie si la taille de l’utérus le permet) est proposée en fonction de la fréquence des crises de coliques hépatiques et du terme (pendant la grossesse ou en post-partum). Même en l’absence de récidive dans l’intervalle, une cholécystectomie doit être réalisée en post-partum en raison du risque de récidive à distance ou au cours d’autres grossesses. Le risque foetal dû à l’infection de la cholécystite indique le plus souvent une cholécystectomie rapide, possiblement par coelioscopie, associée à une antibiothérapie.   Pathologie lithiasique de la voie biliaire principale L’IRM est l’examen de choix en cas de suspicion de lithiase de la voie biliaire principale. Les phosphatases alcalines augmentant en cours de grossesse (sécrétion placentaire), la cholestase biologique est surtout corrélée à l’élévation des -GT et de la bilirubine. La migration cholédocienne, mais surtout l’angiocholite et la pancréatite biliaire, engagent le pronostic vital de la patiente et nécessitent la libération endoscopique en urgence de la voie biliaire principale, quel que soit le terme. Dans certains cas, la sphinctérotomie endoscopique et l’extraction de calcul peuvent être réalisées sans utilisation de produit de contraste iodé ni amplificateur de brillance. En l’absence de signe de gravité, l’extraction foetale n’est pas obligatoire. Le délai de la cholécystectomie est, là aussi, discuté selon le risque de cholécystite et le terme, mais elle ne doit pas être oubliée en post-partum.   Pancréatite C’est une pathologie rare en cours de grossesse, qui doit être traitée en milieu spécialisé (1/10 000). Sa prise en charge nécessite la compréhension de la cause et la recherche de critères de gravité clinique, biologique et radiologique. Les causes les plus fréquentes sont biliaire, alcoolique, médicamenteuse et métabolique (hypercalcémie et hypertriglycéridémie). Une pancréatite aiguë simple n’oblige pas à l’extraction foetale. Le traitement symptomatique est souvent favorable (sphinctérotomie à réaliser seulement en cas de lithiase cholédocienne persistante ou d’angiocholite associée). À l’inverse, une pancréatite aiguë grave nécessite une extraction foetale et une prise en charge en réanimation, du fait du risque vital maternel majeur (d’environ 20 %). Les complications locales (coulées de nécrose, abcès, pseudo-kystes, hémorragies) sont gérées le plus souvent endoscopiquement ou radiologiquement. Le recours à la chirurgie (traitement conservateur inefficace, infection de la nécrose ou perforation digestive) est accompagné d’une morbi-mortalité de plus de 70 %.   En conclusion La prise en charge des urgences viscérales durant la grossesse doit être multidisciplinaire et effectuée au cas par cas selon le risque maternel et foetal, le terme et la gravité de la pathologie. Le bilan clinique, biologique et radiologique des syndromes appendiculaires doit être complet pour diminuer les appendicectomies blanches et opérer en urgence les abcès. Les cholécystites sont opérées, alors que les lithiases de la voie biliaire principale sont traitées endoscopiquement. Le traitement des pancréatites aiguës simples est symptomatique, mais les pancréatites graves nécessitent l’extraction foetale avec un enjeu vital majeur. POINTS À RETENIR  Appendicite : diminuer le taux d’appendicectomie blanche.  Cholécystite : ne pas trop différer la cholécystectomie.  Lithiase de la voie biliaire principale : sphinctérotomie endoscopique en urgence.  Pancréatite aiguë (PA) : traitement de la cause et des conséquences. Extraction foetale si PA grave.