Adénocarcinome endométrial N+ : evolution et modalités de récidive après radiothérapie ou non

C’est pourquoi une équipe du MD Anderson Cancer Center a réalisé une étude rétrospective portant sur des patientes traitées pour ADK, homogènes sur le plan histologique, avec ou sans radiothérapie.   Méthode Ont été incluses les patientes traitées en 1984 et 2005 au MD Anderson Cancer Center pour un ADK utérin (ADK stade III C selon la classification FIGO, ADK N+), à l’exclusion des ADK à cellules claires et des ADK séreux. Toutes les patientes ont subi une hystérectomie radicale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et lymphadénectomie. Les modalités de la radiothérapie variaient selon l’importance de l’envahissement ganglionnaire : en l’absence d’envahissement para-aortique, elle était limitée au pelvis. Dans le cas contraire, elle était étendue à tout l’abdomen. Une dose de 45 Gy a été délivrée sur l’ensemble des zones avec une surimpression jusqu’à 57 Gy pour les régions avec un résidu tumoral, ou en cas d’extension extracapsulaire. Dans 86 % des cas, une curiethérapie vaginale a également été pratiquée. Dans 16 % des cas, une injection de cisplatine a été associée à la radiothérapie, à la dose de 40 mg/m2. Le suivi s’est poursuivi régulièrement tous les 3 mois durant les deux premières années, puis tous les 6 mois durant les deux suivantes, puis tous les ans.   Résultats Soixante et onze malades ont répondu aux conditions de l’inclusion dans l’étude (âge moyen 63 ans ; 25 à 83 ans). Pour 94 % d’entre elles, le signe d’alarme a été une hémorragie, qui n’a entraîné une consultation qu’après une durée moyenne de 3 mois. Au fil du temps, l’exploration des chaînes ganglionnaires s’est étendue, d’où un nombre accru moyen de ganglions envahis, avec une moyenne de 4 ganglions envahis chez les malades traitées par chimiothérapie adjuvante, contre 10 chez celles qui ont été irradiées.   Durée de survie La durée moyenne de survie sans rechute à 5 et à 10 ans est respectivement de 63 % et 54 %. La durée totale de survie est de 60 % et 47 %. Il n’y a pas de différence significative en fonction de l’étendue de l’envahissement ganglionnaire. En revanche, il existe une différence significative selon le grade histo-pronostique : durée de survie en rémission à 5 ans de 100 %, 75 %, et 46 % pour les grades I, II et III respectivement (p = 0,002). De même, l’atteinte ovarienne, des ganglions cervicaux et un faible taux de ganglions disséqués sont corrélés négativement à la durée de survie. Mais il n’existe aucun lien avec l’envahissement de l’espace lymphatique, pas plus qu’avec le nombre de ganglions envahis, l’âge, ou l’index de masse corporelle. Quant à la radiothérapie adjuvante, elle est associée à une durée de survie en rémission à 5 ans chez un taux de patientes significativement plus élevé comparativement aux patientes ayant bénéficié d’un traitement médical seul sans radiothérapie (98 % contre 61 % ; p = 0,001). Mais il n’y a pas de différence en fonction de l’association ou non de la radiothérapie à une chimiothérapie. Le site de la récidive varie fortement avec l’étendue de la radiothérapie : en cas d’irradiation pelvienne isolée, ce sont les métastases à distance qui prédominent, tandis que chez les malades qui ont eu une radiothérapie abdominale extensive, on constate une majorité de récidives pelviennes.   Conclusion Cette analyse a la particularité de ne porter que sur des patientes atteintes d’adénocarcinome endométroïde de l’utérus avec envahissement ganglionnaire. Elle montre clairement un bénéfice sur la durée de survie. Toutefois, on peut faire quelques réserves sur le fait qu’il s’agit d’une étude très limitée, portant sur un petit nombre de femmes ; elle n’est pas exempte de biais, notamment un éventuel lien entre l’importance de l’envahissement ganglionnaire et le type de traitement.