Macroadénomes à prolactine en postménopause : quelle réalité ?

Les adénomes à prolactine (AdPRL) affectent surtout les femmes jeunes, avec un âge moyen au diagnostic de 30‐32 ans. Leurs conséquences cliniques sont les troubles du cycle menstruel, l’infertilité, les manifestations du déficit estrogénique à savoir la baisse de la libido, la sécheresse vaginale, l’ostéoporose. Une galactorrhée est présente dans 50 % des cas. Les macroadénomes (≥ 10 mm) peuvent être responsables d’un syndrome tumoral. Ce syndrome ainsi que l’hypogonadisme constituent les deux indications thérapeutiques chez la femme en âge de procréer. L’AdPRL relève en première intention d’un traitement médicamenteux agoniste dopaminergique. Il est efficace sur la sécrétion de la PRL et le volume tumoral dans 90 % des cas. On réserve la chirurgie par voie transphénoïdale aux adénomes résistants au traitement ou aux adénomes mixtes.   Particularités du diagnostic à la ménopause   L’hyperprolactinémie est une pathologie probablement sous‐estimée à cet âge de la vie(1) en raison de la disparition de certains signes cliniques évocateurs. Il n’y a pas de trouble du cycle ni d’infertilité, et la galactorrhée est moins fréquente en postménopause. Les adénomes des femmes ménopausées correspondent plus à ceux vus chez les hommes. Les macroadénomes prédominent et les tumeurs sont plus souvent invasives(2‐4). Le diagnostic des AdPRL est généralement réalisé devant un syndrome tu moral. Dans de rares cas, il est révélé par une apoplexie hypophysaire caractérisée par une symptomatologie aiguë à type de céphalées intenses, nausées, vomissements, malaise, troubles du champ visuel. Le diagnostic peut aussi être fait devant un antécédent d’aménorrhée non exploré. Dans une revue des trois seules études publiées sur les adénomes diagnostiqués durant la ménopause (37 patientes au total)(5), 38 % ont été diagnostiquées à la suite de symptômes visuels et deux cas devant un tableau d’apoplexie hypophysaire. Plus d’un tiers des patientes auraient rétrospectivement pu avoir un diagnostic plus précoce. De fait, 16 d’entre elles (soit 43 %) avaient eu une aménorrhée avant 40 ans. Ces séries rapportées mettent en évidence la bonne efficacité du traitement par agoniste dopaminergique.   Initiation d’un THM et suites de l’arrêt du traitement de l’AdPRL   Sur ces deux sujets, la littérature est également limitée. Les données disponibles concernant le traitement hormonal de la ménopause (THM)(6‐8) indiquent qu’il y a probablement peu de risque de croissance tumorale aux doses utilisées. Le THM est donc possible chez les femmes porteuses d’un AdPRL si elles ont des bouffées vasomotrices invalidantes ou en cas d’ostéopénie < ‐ 2DS. La surveillance du taux de PRL avant et après initiation du traitement est la seule précaution à prendre. Les macroadénomes seront surveillés par IRM hypophysaire. En ce qui concerne l’évolution des macroadénomes à l’arrêt de la cabergoline quand le diagnostic a été réalisé en postménopause, les données sont très rares. Les connaissances actuelles viennent essentiellement de cas diagnostiqués en période pré-ménopausique et suivis jusqu’à la ménopause et après. Les résultats d’une étude sur 28 cas montrent que, après arrêt de la cabergoline, la ménopause permet un maintient de la rémission et du taux de PRL plus important que chez les patientes non ménopausées (50 % vs 29 %)(9). L’hyperestrogénie contribuerait à un moindre risque de récidive des AdPRL diagnostiqués avant la ménopause. Lorsque l’adénome a été contrôlé par agonistes dopaminergiques, le potentiel de croissance après arrêt de la cabergoline est possible, mais rare à la ménopause(8).   Quid de l’hyperprolactinémie non traitée ?   L’impact potentiel réel d’une hyperprolactinémie non traitée à la ménopause reste à déterminer. La discussion porte sur son retentissement osseux, ses conséquences métaboliques et le risque carcinologique. On manque d’études prospectives démontrant que la normalisation de la PRL chez la femme ménopausée réduit le risque de fracture. Le retentissement osseux n’est pas, à ce jour, une indication à maintenir le traitement par agonistes dopaminergiques à la ménopause. Par ailleurs, l’hyperprolactinémie pourrait favoriser l’hyperphagie, la prise de poids et le syndrome métabolique, mais aucune étude spécifique n’a encore été menée dans la population des femmes ménopausées. Le rôle autocrine ou paracrine de la PRL sur la tumorigenèse mammaire est aussi très discuté. Les études épidémiologiques sont contradictoires. Certaines font état d’une petite augmentation du cancer du sein chez les femmes ménopausées ayant un taux de PRL dans la norme supérieure, mais aucune étude de cohorte n’a montré d’association entre l’hyperprolactinéme « vraie » et ce cancer.   En conclusion   Les AdPRL sont des tumeurs rarement diagnostiquées chez la femme ménopausée. Leur présentation clinique est atypique à cette période de la vie durant laquelle les traitements par agonistes dopaminergiques sont également efficaces. Pour les adénomes diagnostiqués avant la ménopause, celle‐ci pourrait favoriser la normalisation des taux de PRL et diminuer la récurrence des adénomes à l’arrêt du traitement médicamenteux. Dans tous les cas, le dépistage de l’ostéoporose est essentiel. Enfin, il y a très peu de risque à introduire un THM si nécessaire. D’après la communication de Valérie Bernard (Bordeaux) lors de la session « Les cas cliniques autour de la ménopause ». Congrès GEMVi, novembre 2024.