Ignorer l’environnement immunitaire de l’endomètre chez les patientes infertiles en cours de FIV, une perte de chance ?

Selon le cas, il s’agit soit de favoriser la maturation et la mobilisation des cellules immunitaires, soit de contrôler leur activation, ou de combiner ces deux approches. En cas de sous‐activation immunitaire, le traitement personnalisé comprend un scratching en phase lutéale précédente, une supplémentation en hCG pendant la phase lutéale, un double transfert séquentiel (après 35 ans) et une exposition au liquide séminal. En cas de suractivation immunitaire, le scratching est écarté au profit de fortes doses de progestérone en phase lutéale, de glucocorticoïdes à 20 mg ou d’une perfusion d’intralipides. Pour un profil immunitaire mixte, le scratching est associé à de fortes doses de progestérone, de glucocorticoïdes à 10 mg ou une perfusion d’intralipides. L’objectif de l’étude randomisée contrôlée était de démontrer la supériorité des traitements personnalisés en utilisant une population en intention de traiter modifiée, c’est‐à‐dire en excluant les patientes n’ayant pas bénéficié d’un transfert d’embryon. L’inclusion des patientes a débuté en octobre 2015 et s’est achevée en février 2023 (femmes de moins de 38 ans sans insuffisance ovarienne, AMH > 1,5 ng/ml, FSH < 10, CFA > 6 ; rang de ponction < 3). Le critère principal d’évaluation reposait sur le taux de naissances vivantes après la première tentative de transfert et avec comme hypothèse une augmentation relative de 40 % des naissances sous traitements personnalisés. Après une biopsie de l’endomètre, le profil immunologique endométrial était déterminé et les femmes réparties aléatoirement entre soins conventionnels et personnalisés. D’après l’analyse, sur 295 femmes avec dérégulation immunitaire (49 % en suractivation, 37 % en sous‐activation, 13 % profil mixte), le pourcentage de naissances dans le groupe personnalisé était de 41,4 % (n = 140) et de 29,7 dans le groupe conventionnel (n = 155). L’odds ratio ajusté (âge, qualité embryonnaire, transfert frais ou congelé, profil endométrial utérin) était de 1,75 (1,04 ; 2,92) (p = 0,030). L’analyse montre que les principales bénéficiaires de cette approche sont les femmes ayant subi plus de deux échecs de transfert d’embryon, frais ou congelé (taux de naissance passant de 23 à 45 %) et les embryons de qualité non optimale (taux de réussite d’environ 20 % contre près de 40 %). En revanche, pour un embryon de qualité optimale, la personnalisation du traitement n’apporte aucun bénéfice. L’environnement immunitaire de l’utérus apparaît donc ici comme un paramètre important qu’il convient de considérer en routine pour augmenter la performance des transferts d’embryons. D’après la communication du Dr Nathalie Lédée, « Essai randomisé contrôlé évaluant l’impact des thérapies ciblées guidées par le profil immunitaire utérin sur le taux de naissances vivantes après transfert embryonnaire », 26es journées de la FFER, Brest, 2024