Le sexe des opérateurs a-t-il une influence sur les résultats opératoires ?

Bouchghoul H, Deneux-Tharaux C, Georget A et al. Association between surgeon gender and maternal morbidity after cesarean delivery. JAMA Surg 2023 ; 158 : 273-81. Les résultats publiés ne confirment pas toujours la croyance longtemps répandue selon laquelle les opérateurs hommes auraient de meilleures compétences techniques. Lorsque les résultats féminins sont meilleurs, les commentaires allèguent – car il y a toujours des explications – que les femmes seraient plus minutieuses et auraient une moindre propension à la prise de risques. La question se complique encore si on fait également intervenir le sexe des patients. Un groupe d’investigateurs a observé une moins bonne issue thérapeutique en cas de non-concordance de sexe entre médecins et patients. Ils ont observé de moins bons résultats chirurgicaux chez des femmes opérées par des hommes en comparaison avec ceux observés chez des femmes opérées par des femmes. Prudemment les auteurs concluent que des études complémentaires doivent être menées pour comprendre cette différence(1) . Bien entendu, il s’agit dans tous les cas d’études rétrospectives, et les résultats sont largement influencés par l’essaim de facteurs de confusion possibles. La diversité des types d’intervention figure en bon rang dans la liste. Pour neutraliser ce facteur, Hanane Bouchghoul et coll. ont mis à profit l’important corpus de données accumulées lors de l’étude TRAAP2. Il s’agissait d’un essai prospectif randomisé en double aveugle portant sur l’utilisation préventive d’acide tranexamique lors d’opérations césariennes. Le but de l’étude était d’évaluer l’intérêt potentiel de l’utilisation préventive d’acide tranexamique pour diminuer la survenue d’hémorragies du postpartum (HPP). Elle comportait un bras témoin (ocytociques seuls) et un bras intervention (ocytociques + acide tranexamique) et a été réalisée dans 27 maternités hospitalières françaises. Les résultats ont été publiés en 2021 par Loïc Sentilhes et coll.(2). Ils montraient que l’administration préventive d’acide tranexamique permettait effectivement de réduire les pertes sanguines calculées. Mais cette diminution était surtout biologique ; elle ne s’accompagnait pas d’une diminution de la survenue de complications cliniques, telles que le recours à la transfusion sanguine ou à des interventions de seconde ligne. L’adoption de la prévention par acide tranexamique n’était donc pas recommandée en pratique. H. Bouchghoul et coll. ont utilisé les informations contenues dans le fichier de l’essai TRAAP2 pour réaliser une étude concernant une éventuelle relation entre le taux de complications et le sexe des opérateurs. Il s’agit donc d’une étude prospective de cohorte. La variable étudiée est le genre de l’opérateur (femme/homme), tel qu’il est mentionné par ce dernier sur le questionnaire rempli en fin d’intervention. Le genre de l’assistant n’est pas pris en compte. Un tiers des césariennes ont été réalisées chez des femmes en travail. Le critère d’évaluation principal est la morbidité maternelle observée lors de l’intervention et les trois premiers mois postpartum. Elle est exprimée sous forme d’un score composite. Il inclut les complications hémorragiques immédiates : perte sanguine estimée > 1500 ml, transfusion de culots globulaires ou nécessité d’intervention liée à une complication hémorragique. Diverses complications liées au geste opératoire ou observées au cours des suites sont également prises en compte dans le score. Un critère secondaire est également évalué. Il combine le taux d’HPP (définies comme une perte sanguine estimée > 1000 mL) et la transfusion de culots globulaires dans les 48 heures post-partum (taux d’HPP/transfusions). On peut noter que ce dernier critère avait été retenu comme critère d’évaluation principal dans l’essai TRAAP2 initial. L’analyse porte sur 4244 patientes pour lesquelles l’opérateur a précisé son genre (femme/homme). L’opérateur était de genre féminin dans 3301 (77,8 %) cas. Parmi les caractéristiques démographiques et obstétricales des patientes, deux diffèrent entre les deux groupes: l’origine géographique et le taux de diabète gestationnel (tableau 1).   L’étude montre l’absence de différence dans l’incidence des complications selon le genre de l’opérateur. Le score composite de morbidité, critère d’évaluation principal, ne diffère pas entre les deux groupes (tableau 2). Il n’y a pas non plus de différence si on analyse individuellement les différents paramètres qui composent le score composite. Également, lestaux d’HPP/transfusions sont similaires, quel que soit le genre du premier opérateur (tableau 2).   Le résultat est d’autant plus intéressant que dans le groupe dont l’opérateur était de genre féminin, il y a un nombre plus élevé de patientes ayant un diabète gestationnel (tableau 1), situation où la morbidité périopératoire est réputée plus élevée. Pour terminer, on peut signaler un point intrigant des résultats de l’étude. L’analyse ne montre pas de différence du taux de complications en fonction de l’expérience de l’opérateur (tableau 3). Parmi les nombreuses hypothèses possibles, la plus rassurante serait que le rôle d’opérateur ait été attribué en fonction de la difficulté prévisible de l’intervention.