Alternative innovante dans le traitement par cryoablation des nodules d’endométriose pariétale

L'endométriose pariétale est une pathologie rare mais classique d’endométriose extrapelvienne. Elle consiste en la présence de nodules, uniques ou multiples, dans la paroi sous-cutanée, qui se développent le plus souvent sur le trajet des cicatrices de césarienne (57 %), d’hystérectomie (11 %) ou d’autres chirurgies (laparoscopie : 13 %) mais qui peuvent aussi apparaître de façon spontanée (20 %)(1). Peu d’études en ont évalué la prévalence, mais on estime qu’elle serait comprise entre 0,03 et 3,5 %(2). Concernant la physiopathologie, plusieurs théories ont été proposées : – un transport des cellules endométriales de l’utérus vers des sites ectopiques lors d’une chirurgie ; – une dissémination vasculaire ; – une différenciation des cellules mésenchymateuses pluripotentes en cellules endométriales, ce qui pourrait expliquer les topographies chez les patientes n’ayant aucun antécédent de chirurgie pelvienne.   Clinique et diagnostic La symptomatologie largement connue regroupe une induration palpable (25,7 à 96 % des cas)(1,2), une douleur pariétale (68,6 à 87 %)(1,2) de caractère cyclique (57 %)avec majoration durant les menstruations, pouvant être associées à une dépigmentation cutanée ou un aspect bleuté de la peau au niveau du nodule. L’existence d’antécédents d’endométriose n’est pas systématique, celle-ci n’étant retrouvée que dans 13 à 33 % des cas(2). Les facteurs de risque les plus souvent identifiés sont un IMC élevé, une consommation alcoolique et des menstruations abondantes(1,2). Diagnostic clinique Le diagnostic clinique est relativement facile en présence des trois principaux symptômes. Cependant, cette triade n’est pas systématiquement retrouvée et la non-spécificité des symptômes explique que ces nodules sont souvent confondus avec des granulomes, des kystes, des lipomes ou des hernies, ce qui entraîne une sous-estimation de l’incidence de cette forme d’endométriose(2). Le principal diagnostic différentiel est celui des tumeurs desmoïdes ; les autres, plus anecdotiques, pouvant être rapidement résolus avec l’imagerie. imagerie diagnostique À l’échographie, une masse hypoéchogène discrètement hétérogène avec parfois des petits re maniements kystiques est retrouvée (figure 1). Compte tenu du caractère multifocal de cette pathologie, d’autres lésions adjacentes sont fréquemment identifiées. À l’IRM, en première intention doivent être recherchés les spots hémorragiques en hyper signal T1. À l’image, les nodules apparaissent le plus souvent bien limités (figure 2). Cependant, ils peuvent présenter un caractère spiculé dit en « tête de méduse » lorsqu’ils sont dans la graisse sous-cutanée, aspect plus difficile à voir dans le muscle. La biopsie n’a pas de justification sauf en cas de doute, en présence d’endométriose pariétale spontanée ou en l’absence d’antécédents d’endométriose. Figure 1. Image d’un nodule d’endométriose pariétale à l’échographie. Figure 2. Image d’un nodule d’endométriose pariétale à l’IRM.   Traitements actuels La prise en charge traditionnelle repose soit sur un traitement médicamenteux, soit sur un acte chirurgical. Concernant le traitement hormonal par progestatifs ou agonistes de GnRH, celui-ci n’est généralement pas proposé à la femme jeune en raison des effets indésirables à long terme (ostéoporose) et de la récurrence des lésions et des symptômes à l’arrêt du traitement. La résection chirurgicale est donc la technique la plus couramment pratiquée. Outre les complications liées à l’acte (risque d’éventration, abcès, cicatrice inesthétique, douleur résiduelle, hospitalisation prolongée), l’inconvénient de cette technique est la fréquence des récidives. Pour pallier cet aléa, il est recommandé d’effectuer l’exérèse avec une marge supplémentaire de 1 cm de part et d’autre du nodule, ce qui entraîne une atteinte plus importante du plan musculaire. Compte tenu de l’importance de préserver la musculature des femmes, d’autres techniques d’ablation ont été testées. C’est le cas de la cryothérapie, une technique mini-invasive utilisée depuis de nombreuses années dans le traitement des tumeurs desmoïdes.   Une alternative nouvelle : la cryoablation Cette technique de radiothérapie interventionnelle consiste à obtenir la nécrose tissulaire par le froid avec création d’un glaçon (iceball) par le biais d’une aiguille. La température pour atteindre la mort cellulaire certaine est -40 °C, retrouvée à quelques millimètres à l’intérieur du glaçon (figure 3). La taille et la forme du glaçon (rond ou ovale) dépendent du type d’aiguille utilisée. Cette technique nécessite la protection des organes environnants pour empêcher les brûlures des tissus sous-cutanés comme la peau ou la congélation des muscles qui pourrait sur le long terme entraîner des hernies du contenu abdominal à travers le plan musculaire. Pour limiter les risques de dégâts thermiques, les structures adjacentes (peau et muscles) sont refoulées par hydrodissection avec un mélange de sérum physiologique produit de contraste auquel peut être ajoutée de la xylocaïne. Pour les gestes plus profonds, proches des structures digestives, la carbodissection (injection du CO2) est utilisée. Figure 3. Glaçon. En pratique L’étape préliminaire dans la planification d’une cryoablation est la détermination de la topographie du/des nodule(s). Celle-ci est réalisée par échographie pour déterminer la position de la lésion, soit dans les plans sous-cutanés, soit à cheval entre le fascia du muscle et le tissu sous-cutané (figure 4). Figure 4. Différentes topographies possibles. • Nodule supra-fascial La mise en place des aiguilles spinales, dont le nombre est déterminé en fonction de la zone à couvrir, est opérée par guidage échographique. Pour ces lésions bénignes, les marges, c’est-à-dire le dépassement du glaçon par rapport à la lésion, sont minimes (1 à 2 mm) et ne nécessitent qu’un seul cycle de 10 minutes, réalisé sous anesthésie locale. Pendant tout l’examen, la zone d’ablation est surveillée par imagerie en couple (écho et IRM/scanner) pour éviter tout endommagement des tissus environnants (figure 5). Figure 5. Nodule supra-fascial. Mise en place des aiguilles spinales. • Nodule intramusculaire Les aiguilles utilisées dans cette manipulation sont intrapéritonéales, et la protection de l’intestin est réalisée par carbodissection (figure 6). Dans ce cas de figure, compte tenu de la douleur, l’acte a lieu sous sédation ou anesthésie générale. Figure 6. Nodule intramusculaire. Aiguilles intrapéritonéales et protection de l’intestin est par carbodissection.   Atouts de la cryothérapie par rapport à la radiofréquence Par rapport à la radiofréquence, la technique d’ablation thermique par le froid présente l’avantage de permettre : – l’adaptation de la zone d’ablation à la géométrie non régulière du nodule par la disposition des différentes aiguilles (sculpting) (figure 7) ; – le contrôle accru sur la zone d’ablation avec maximisation de la sécurité du geste grâce à l’imagerie en couple ; – la diminution rapide de la douleur dès les premières semaines post-op avec résultats cliniques immédiats et persistants. Figure 7. Sculping.   Atouts de la cryothérapie par rapport à la chirurgie Même s’il n’existe que peu de données comparatives entre la chirurgie et la cryoablation à l’heure actuelle, cette dernière a montré dans les études et en vie réelle une efficacité similaire à l’acte chirurgical, mais avec des avantages certains(3) : – diminution du taux de complication de manière significative ; – diminution de la durée d’hospitalisation (ambulatoire versus plusieurs jours). La cryoablation représente donc une alternative innovante, adaptée aux patientes et au système de soin, qui nécessite cependant l’expertise du radiologue interventionnel pour garantir le succès total de cet acte mini-invasif.