Comment suivre une grossesse gémellaire ?

Prévenir la prématurité spontanée des grossesses gémellaires asymptomatiques La tocographie et le dépistage d’une vaginose bactérienne ne permettent pas d’identifier une population à risque d’accouchement prématuré (respectivement grades B et C). Les données actuelles de la littérature sont contradictoires et insuffisantes pour déterminer si la recherche de fibronectine foetale dans les sécrétions cervicovaginales et le toucher vaginal, respectivement, sont des facteurs prédictifs de l’accouchement prématuré (accord professionnel). Seuls les antécédents obstétricaux (antécédent d’accouchement prématuré) (grade C) et surtout l’échographie endovaginale (grade B) par la mesure de la longueur cervicale sont des facteurs prédictifs de prématurité. Cependant, il n’existe aucune étude ayant montré que l’identification d’un groupe à risque d’accouchement prématuré par l’échographie endovaginale permet de diminuer la fréquence de celuici chez les patientes enceintes de jumeaux et asymptomatiques (accord professionnel). Si une échographie vaginale est réalisée, l’information d’un col long (> 30 mm) est plus pertinente que celle d’un col court (< 25 mm) (accord professionnel). Le repos strict, l’utilisation de tocolytiques par voie orale à visée prophylactique, l’administration de progestérone et le cerclage prophylactique chez les patientes avec ou sans modifications cervicales ne permettent pas de diminuer la prématurité (grade A) (1).   Surveillance des grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques Un suivi mensuel par un gynécologue obstétricien dans une structure adaptée est recommandé (accord professionnel). En cas d’IMC entre 19 et 25 kg/m2, la prise de poids totale recommandée est de 16 à 24 kg (grade B). Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander ou non un dépistage systématique du diabète gestationnel (accord professionnel). Une échographie mensuelle avec estimation du poids foetal et Doppler ombilical est recommandée (accord professionnel). Une surveillance échographique plus rapprochée est conseillée s’il existe une discordance de poids supérieure à 20-25 % entre les deux foetus (grade B). En raison du risque augmenté de complications obstétricales, un suivi plus rapproché au dernier trimestre pourrait être organisé (accord professionnel). Il est recommandé de programmer l’accouchement des grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques non compliquées à partir de 38 SA et avant 40 SA (grade C) (2).   Surveillance des grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques Du fait de l’augmentation du risque de morbi-mortalité de la grossesse gémellaire et de sa relative rareté, il est recommandé que la surveillance clinique et échographique des grossesses monochoriales soit assurée par un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soins expérimentée dans la prise en charge des grossesses monochoriales et de leurs principales complications (accord professionnel). En cas de doute ou de complications, il est recommandé d’adresser la patiente pour avis au centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) (accord professionnel). Il est recommandé d’effectuer une surveillance mensuelle en consultation et une surveillance bimensuelle en échographie (accord professionnel). Une menace d’accouchement prématuré doit faire envisager une complication spécifique sous-jacente (accord professionnel). Le terme optimal d’accouchement d’une grossesse monochoriale non compliquée est inférieur au terme optimal d’accouchement d’une grossesse bichoriale. Il est raisonnable d’envisager l’accouchement à partir de 36 SA sans dépasser 38 SA + 6 jours avec une surveillance rapprochée (accord professionnel) (3).   Où suivre et où faire accoucher les grossesses gémellaires ? Le suivi des grossesses gémellaires est actuellement mal codifié en France. Il doit être assuré par un praticien ayant une bonne connaissance de ce type de grossesse (accord professionnel). En cas de grossesse monochoriale, le suivi doit être assuré par un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure expérimentée dans la prise en charge de ce type de grossesses et de leurs complications (accord professionnel). Le suivi d’une grossesse monoamniotique doit se faire en étroite collaboration avec une structure de type III (accord professionnel). Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander, en France, la mise en place de « twin clinics » pour la prise en charge des grossesses gémellaires (accord professionnel). L’augmentation du risque de complications maternelles ainsi que le taux élevé d’interventions médicales (césarienne, extractions instrumentales et manoeuvres) justifient la disponibilité immédiate et permanente d’un gynécologue obstétricien ayant une pratique de l’accouchement gémellaire par voie basse (accord professionnel). La présence d’un anesthésiste est particulièrement recommandée lors de la phase d’expulsion et de délivrance en raison du risque accru d’hémorragie. Il est recommandé que la maternité où a lieu l’accouchement ait un accès rapide à des produits dérivés du sang (avis d’expert). La disponibilité immédiate et permanente d’une équipe pédiatrique, en effectif et compétence en réanimation adaptés au nombre de nouveau-nés et à leur degré de prématurité, est recommandée (accord professionnel). L’accouchement des gémellaires peut avoir lieu dans les maternités qui répondent à ce cahier des charges (accord professionnel) (4).