La contraception en pratique clinique - Du nouveau en contraception estroprogestative

Le risque vasculaire artériel ou veineux des contraceptions orales combinées (COC) contenant du norgestimate (NRG) est similaire à celui des COC au lévonorgestrel (LNG). Les deux sont recommandées en 1re intention, hormis contre-indications(1). Les résultats des études comparant les risques de MTEV associés aux pilules 30 μg vs 20 μg d’EE sont discordants. Toutefois, une métaanalyse n’a pas montré de différence de risque entre 20 et 30 μg EE associés au LNG, ni de différence avec 35 μg EE + NRG(2). Deux études de cohorte récentes sur 10 562 TEV et 4 037 TEV respectivement montrent des résultats strictement identiques pour les COC au LNG et au NRG comparativement aux non-utilisatrices(3,4). En termes de risque absolu, le risque de TEV est de 2 pour 10000 femmes/an en l’absence de contraception (ANSM) ; il est de 5-7 en cas de COC associant EE et LNG ou NG; il n’y a pas encore de données pour les pilules à l’estradiol. L’interrogatoire doit rechercher les risques artériels et veineux. La prescription contraceptive doit donc aussi tenir compte des risques liés à l’âge (≥ 30 ans RR 2,5), à la grossesse, à l’obésité, au réseau veineux (varices), aux situations d’immobilisation, au SOPK. En 1re intention, deux molécules progestatives sont parfaitement évaluées, le LNG et le NRG. Le norgestimate a une activité anti-androgène intéressante et permet un très bon contrôle du cycle. Il n’est pas remboursé, mais son prix est très abordable. Il est métabolisé en norelgestromine pour 80 % (demi-vie longue > 24 h, anti-androgène) et LNG pour 20 %. Cette ancienne molécule possède une activité anti-androgène intéressante chez les jeunes femmes ayant de l’acné. En effet, elle possède une activité antigonadotrope ; elle diminue l’activité 5 alpha-réductase qui transforme la testostérone en DHT, augmente la SHBG (+ 160 %) et, contrairement à d’autres progestatifs, elle n’a pas d’affinité pour la SHBG donc n’entrave pas la liaison de la SHBG ; elle diminue l’activité androgénique au niveau des récepteurs des androgènes. L’activité anti-androgénique du NRG, évaluée par la translocation nucléaire du récepteur des androgènes, est moindre que celle du cyprotérone acétate (23 vs 47 %), donc modeste. Le NRG s’inscrit juste derrière le finastéride en tant qu’inhibiteur de l’activité 5 alpha-réductase. L’index utérotropique du NRG est assez bon, situé derrière ceux du diénogest et de l’acétate de chlormadinone, d’où un impact intéressant sur l’endomètre et sa bonne tolérance. Une étude ayant évalué le profil de saignement de la COC EE 35 μg/NRG 250 μg sur 6 cycles chez 42000 femmes a montré 3 % de spottings marqués, 4,7 % de spottings mineurs, 1,4 % d’aménorrhée(5). Le bon contrôle du cycle s’explique par les 30 μg d’EE, la longue demi-vie du NGM et l’index utérotropique élevé. Naravela®. Deux schémas contraceptifs associant le NRG sont disponibles en France, monophasique et triphasique. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre eux en termes d’efficacité contraceptive, de prise de poids et variation de PA, de bilan lipidique et glucido-métabolique, de saignements et spottings, ou d’acné(6). Aucune étude comparative directe entre ces deux schémas n’a a été réalisée. L’augmentation de la SHBG est au moins aussi importante avec le schéma monophasique. Naravela® associe NGM 250 μg + EE 35 μg en schéma 21/28. Elle est proposée à un prix très abordable (prix conseillé : 2,5 €).   D’après un e-symposium réalisé avec la collaboration du laboratoire Exeltis et la participation de Geoffroy Robin (Lille) et Gabriel André (Strasbourg)