La contraception en pratique clinique - Cinq points clés de la contraception orale progestative (POP)

Une patiente âgée de 17 ans, sans antécédent personnel, IMC 19 kg/m2, non tabagique, a fait une embolie pulmonaire massive bilatérale sous contraception estroprogestative (EE 35 μg/CPA 2 mg) prescrite par un dermatologue pour traiter une acné. Sa mère avait des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs à 24 et à 38 ans. Elle est adressée par le service d’hémostase pour ménorragies sous anticoagulants et désir de contraception. Que proposer ? Toute contraception estroprogestative est contre-indiquée, et le DIU Cu est déconseillé dans le contexte de ménorragies. On propose une contraception progestative. Le risque vasculaire de la contraception orale combinée (COC) est lié aux estrogènes, quelle que soit leur voie d’administration. L’effet de 1er passage hépatique de l’EE entraîne une augmentation des facteurs de la coagulation, une baisse des facteurs anticoagulants et une modification de certains paramètres métaboliques. Il s’ensuit une augmentation du risque thrombotique artériel (x 2) et veineux (x 2-4), variable selon la dose d’estrogène et le type de progestatif. Les progestatifs seuls n’augmentent pas le risque d’AVC, d’IDM ni de TEV. Ce sont donc des contraceptions de choix en cas de facteurs de risque cardiovasculaires. La POP à la drospirénone bénéficie de données rassurantes sur le risque vasculaire dans les études cliniques disponibles(1). Cette patiente a été mise sous désogestrel 75 μg en continu. Elle revient consulter au bout de 12 semaines, car elle présente des épisodes de ménométrorragies abondantes avec des dysménorrhées, sous anticoagulant. On a la notion de quelques oublis. On propose d’essayer la pilule à la drospirénone à la dose de 4 mg/j en continu. Dès la 2e plaquette, les métrorragies ont persisté mais de façon moins marquée, moins abondante, une ou deux fois par mois avec beaucoup moins de caillots. Ce cas illustre la problématique de la tolérance endométriale des progestatifs. Les métrorragies sont fréquentes sous progestatifs (30- 40 % des utilisatrices). Les recommandations du CNGOF (2018) stipulent de ne pas associer un traitement estrogénique ou autre pour traiter les métrorragies sous POP (hors DIU) évoluant ≥ 3 mois et sans cause organique retrouvée. Si le progestatif est estimé en cause, il faut en changer. L’index utérotropique des progestatifs, qui évalue le pouvoir atrophiant sur l’endomètre, montre de grandes différences entre eux : la drospirénone a un index plus élevé que le désogestrel. Deux études ayant évalué la tolérance endométriale montrent que le volume des saignements sous drospirénone est significativement plus bas que sous désogestrel (p < 0,0003)(2,3). La drospirénone a une demi-vie relativement élevée comparativement aux autres progestatifs, ce qui permet à la pilule progestative d’assurer une bonne efficacité contraceptive à la dose de 4 mg, en autorisant des oublis de près de 24 heures. Une patiente âgée de 22 ans, IMC 19,5 kg/m2, sans antécédent particulier personnel et familial, rapportant un syndrome prémenstruel d’intensité variable consulte pour une contraception qu’elle souhaite non hormonale. Un DIU Cu est posé, mais la patiente développe une dysménorrhée 5-6 jours par mois et une anémie ferriprive ; le syndrome prémenstruel s’est aggravé, débutant 6-7 jours avant les menstruations, il est très invalidant avec des signes physiques et psychiques très marqués. On procède au retrait du DIU et on propose une COC orale. Plusieurs pilules sont essayées, mais le syndrome prémenstruel persiste. On essaie un microprogestatif DRSP 4 mg/j en schéma 24/4. La patiente revient satisfaite : oligoménorrhée, quelques ménorragies à type de spotting, rares mastodynies, disparition de la symptomatologie psychique. Le syndrome prémenstruel est un phénomène fréquent dont le spectre clinique est très variable, parfois psychiatrique ; il est physiologique à certaines périodes de la vie génitale, et sa physiopathologie est complexe, caractérisée par un climat d’hyperestrogénie relative, une dysovulation possible mais inconstante et une implication du SRAA. L’activation du SRAA entraîne une augmentation de la sécrétion d’aldostérone qui favorise la réabsorption hydrosodée, ce qui explique une partie des symptômes. L’activité antiminéralocorticoïde de la drospirénone, dérivée de la spironolactone, justifie sa prescription dans ce type de situation. Une patiente âgée de 32 ans, IMC 34 kg/m2, souffrant d’un SOPK hautement métabolique dans un contexte d’obésité, a eu 4 grossesses sous citrate de clomiféne, dont 2 fausses couches, et a développé un diabète gestationnel. Elle est traitée par metformine depuis 2 ans pour un diabète de type 2 non compliqué et se plaint d’un hirsutisme sévère d’évolution progressive (score de Ferriman et Gallwey : 19). Son médecin traitant lui a prescrit une COC (EE 35 μg/CPA 2 mg), ce qui était contre-indiqué dans ce contexte en raison des nombreux facteurs de risque associés. Elle est adressée pour bilan d’androgénie. L’arrêt de la COC est proposé (recommandations SFE 2020). Elle peut être remplacée par l’acetate de cyproterone (CPA) macrodose associe à un estrogène, sous couvert de la surveillance nécessaire (IRM cérébrale initiale puis à 5 ans puis tous les 2 ans), ou par la spironolactone associée à une contraception efficace. La patiente ne souhaitant pas prendre de CPA par crainte des méningiomes, elle opte pour la spironolactone. A des fins contraceptives, le désogestrel a été proposé, mais récusé en raison de métrorragies ; la patiente ne veut pas de l’implant contraceptif non plus. On propose d’associer la drospirénone 4 mg/j en schéma 24/4 à la spironolactone 75 mg, en surveillant l’ionogramme au bout de 10-14 jours de traitement. La DRSP, dérivée de la spironolactone, exerce des actions proches, notamment antiminéralocorticoïde mais aussi une action anti-androgénique modeste (30 % de celle du CPA). La DRSP est un antagoniste des récepteurs des androgènes et des minéralocorticoïdes, mais elle n’est ni pro-androgène ni pro-glucocorticoïde. Une patiente âgée de 24 ans souffre de migraines avec auras ophtalmiques depuis l’adolescence, sans autre antécédent personnel ou familial, IMC 23 kg/m2. Elle est mise sous COC (EE 20 μg/LNG 100 μg), ce qui aggrave sa maladie migraineuse. Un doute a même été émis quant à un possible épisode d’accident ischémique transitoire. La COC a été arrêtée, et elle a été mise sous désogestrel 75 μg/j en continu. Une aménorrhée s’installe, les migraines s’améliorent (moins de crises, moins d’auras, moindre intensité des crises) ; elle présente un peu d’acné traitée par antibiotiques per os par le médecin traitant. Ce cas illustre l’effet des estrogènes chez les femmes ayant une maladie migraineuse. Chez les femmes migraineuses avec auras, la prescription d'estrogène entraîne une aggravation dans près de 70 % des cas ; en l’absence d’auras, un quart s’aggravent, un tiers s’améliorent, les autres sont inchangées(4). La migraine avec aura est un facteur de risque d’AVC ischémique qui contre-indique la prescription de COC. Les microprogestatifs sont indiqués en cas de contre-indication ou d’intolérance aux estrogènes. Des données préliminaires montrent que les microprogestatifs ont un intérêt dans la maladie migraineuse. Une étude a montré que le désogestrel 75 μg/j seul entraîne une diminution de la fréquence et de la durée des crises, et une réduction de la fréquence et de l’intensité des auras(5). Ce bénéfice est retrouvé dans d’autres études mais devra être confirmé. Un consensus d’experts indique que les progestatifs seuls ont plutôt un effet favorable malgré un niveau de preuve assez bas(6). Aujourd’hui une migraine avec aura contre-indique la prescription des estroprogestatifs. La contraception progestative seule est donc tout indiquée, comme la contraception intra-utérine. Chez une patiente avec migraines sans auras, il faut rechercher les facteurs de risque vasculaire : en leur absence, une COC peut être envisagée, en vérifiant l’évolution de la maladie migraineuse. Pour les migraines menstruelles, sans auras, les COC sont envisageables : les estroprogestatifs permettent en général de lisser les fluctuations hormonales. En France, plusieurs contraceptions progestatives sont disponibles : lévonorgestrel, désogestrel et drospirénone avec des spécificités pharmacologiques et à des doses différentes. La POP au désogestrel et à la drospirénone a peu de contraintes puisque le délai d’oubli est respectivement de 12 et de 24 heures, la drospirénone n’étant pas remboursée. D’après un e-symposium réalisé avec la collaboration du laboratoire Exeltis et la participation de Geoffroy Robin (Lille) et Gabriel André (Strasbourg)