Prise en charge des femmes enceintes avec groupe sanguin rare

Identification du groupe sanguin rare Groupes sanguins Les antigènes érythrocytaires situés à la surface des hématies ont une prévalence variable au sein de la population (figure 1). Aux deux extrêmes, on distingue (figure 2) : les " antigènes privés " qui ont une prévalence < 1 % dans la population générale, les " antigènes publics " avec une prévalence > 99 % dans la population générale.   Anticorps anti-érythrocytaires Chaque individu peut posséder dans son sérum, des anticorps dirigés contre des antigènes qu’il ne possède pas à la surface de ses globules rouges. Ces anticorps anti-érythrocytaires peuvent être classés en trois catégories selon la prévalence de l’antigène cible :  les anticorps dirigés contre un antigène de fréquence équilibrée ;  les " anticorps anti-privés " : anticorps dirigé contre un antigène de faible fréquence (moins de 1 % de la population générale) ;  les " anticorps anti-publics " : anticorps dirigé contre un antigène de fréquence élevée (plus de 99 % de la population générale), dont le sujet est dépourvu (" phénotype public négatif "). La prise en charge transfusionnelle est très difficile, l’anticorps anti-public étant dirigé contre un antigène érythrocytaire présent chez la quasi-totalité des donneurs. De même, cette situation est particulièrement à risque d’incompatibilité sanguine fœto-maternelle, le fœtus à tant porteur dans l’immense majorité des cas de l’antigène public hérité du père, contre lequel sont dirigés les anticorps maternels. Groupes sanguins rares (prévalence < 4/1 000) absence d’expression d’un antigène érythrocytaire " public " (de fréquence élevée dans la population), avec risque d’immunisation contre cet antigène " public " à l’occasion d’une transfusion sanguine ou d’une grossesse (la plus commune) ; absence d’expression de plusieurs antigènes au sein d’un même système de groupe sanguin ; absence d’expression de plusieurs antigènes de fréquence équilibrée au sein de plusieurs systèmes de groupe sanguin. La confirmation de la présence d’un phénotype ou génotype érythrocytaire rare est réalisée par le Centre national de référence des groupes sanguins (CNRGS). Les patients ont une carte de groupe sanguin rare spécifique éditée par le CNRGS (figure 3). Si un sujet présente un phénotype érythrocytaire rare et qu’il est immunisé, l’anticorps correspondant à cette spécificité rare est potentiellement dangereux dans deux circonstances en particulier : la grossesse et la transfusion sanguine(1). Dans le cadre de la grossesse, il existe un risque maternel, fœtal et néonatal. Risque de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né Ce risque concerne la situation d’une mère ayant un phénotype érythrocytaire rare et ayant développé au cours d’une grossesse un allo-anticorps " anti-public ". En effet, le procréateur étant, de façon quasi certaine, porteur de l’antigène " public " de fréquence élevée, le fœtus l’est également. Le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle, au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement, peut aboutir à l’allo-immunisation et à une incompatibilité sanguine fœto-maternelle pour la grossesse en cours ou pour les suivantes(2,3). Identification de l'anticorps Tous les anticorps anti-érythrocytaires ne comportent pas le même risque d’anémie fœtale ou néonatale. Cependant, des cas ont été décrits avec de nombreux anti-publics (anti-RH 17, 29, 46 ; anti-KEL 2, 4, 5, 7 ; anti-MNS 5 (anti-U) ; anti-Jra, etc.). Il est possible de préciser le risque lié à chaque anticorps en s’adressant au CNRHP ou au CNRGS(2-3). Sévérité de l'allo-immunisation Il faut réaliser un titrage mensuel des anticorps ± un dosage pondéral (possible pour les anticorps dirigés contre le système Rhésus)[4]. Dépistage de l'anémie fœtale En cas de titre ≥ 1/16 ou de dosage pondéral ≥ 1 μg/ml, il est nécessaire de surveiller de manière hebdomadaire par échographie-Doppler la mesure du pic systolique de vélocité à l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM) (figure 4). Le titre de l’anticorps anti-public à risque d’anémie fœtale est le même que pour l’anticorps le plus dangereux du système. Ainsi, pour un anticorps anti-RH17, il existe un risque d’anémie fœtale en cas de titre ≥ 1/16 ou de dosage pondéral ≥ 250 UCHP/ml (1 μg/ml), comme pour l’anticorps anti-D (anti-RH1 du système Rhésus). Organisation d'une transfusion fœtale (5,6) En cas de survenue de signes d’anémie fœtale, une transfusion fœtale et/ou néonatale doit être envisagée, la principale difficulté étant d’obtenir des culots globulaires compatibles avec le groupe sanguin maternel, donc de groupe O, RhD négatif et surtout négatif pour l’antigène public, pourtant présent chez la quasi-totalité des donneurs de sang. De plus, l’idéal est de disposer de sang frais, permettant un meilleur rendement de la transfusion, plutôt que de sang décongelé, ce qui peut nécessiter de faire spécifiquement appel à des donneurs identifiés. La naissance doit être programmée dans une maternité disposant d’une équipe pédiatrique néonatale ayant la capacité réaliser une éventuelle exsanguino-transfusion néonatale et la prise en charge d’un ictère néonatal sévère(2). Risque d'impasse transfusionnelle Dès l’identification d’un groupe sanguin rare, il faut : localiser parmi les banques de sang celles qui disposent d’unités compatibles avec le groupe rare en question ; identifier d’éventuels donneurs compatibles répertoriés par le CNRGS(1) ; envisager une éventuelle conservation de sang autologue (certaines patientes connues ont déjà des culots de globules rouges [CGR] conservés pour d’éventuelles autotransfusions) ; optimiser les réserves d’hémoglobine grossesse. Cete dernière mesure est généralement suffisante lorsqu’il existe un risque " standard " d’hémorragie du post-partum (HPP). En cas de risque élevé (placenta bas inséré, troubles de la coagulation, etc.), l’autoconservation paraît souhaitable et doit être envisagée dès le début du 2e trimestre sous réserve d’avoir un taux suffisant d’hémoglobine (entre 12 et 13 g/dl[7]). Localiser les unités de sang compatible Etant donné l’impossibilité de mise à disposition immédiate d’unités disponibles, sont conservées sous forme congelée à la BNSPR (Banque nationale de sang de phénotype rare). Compte tenu du délai incompressible de préparation (décongélation) et d’acheminement des unités de sang, le délai ne peut être inférieur à 4 heures. Il peut se produire " une impasse transfusionnelle " en cas d’absence (ou d’une quantité insuffisante) de sang rare disponible. Il existe d’autres banques de sang rare en Europe (Bristol, Amsterdam, etc.) auxquelles le CNRGS peut faire appel en cas de besoin, mais avec des délais nettement plus importants(1). Identifier d'éventuels donneurs compatibles Au moment de l’accouchement, les unités de sang congelé ne seront pas immédiatement disponibles. Lorsqu’une situation est identifiée comme à haut risque hémorragique, il est préférable de disposer également d’unités de sang frais " en phase liquide " (non congelées), immédiatement disponibles et dont le rendement transfusionnel est meilleur que celui du sang congelé. Optimiser les réserves en hémoglobine de la patiente En cas de groupe sanguin rare, il est nécessaire d’optimiser les réserves en fer et en folates et d’avoir un objectif d’hémoglobine > 12,5 g/dl, afin de diminuer les besoins transfusionnels. L’administration de fortes doses de fer per os est mal tolérée sur le plan digestif par les patientes et expose à une mauvaise compliance au traitement. La stratégie proposée par notre service repose sur l’administration précoce de fer per os, puis par voie intraveineuse, dès le 2e trimestre de la grossesse. Il faut également s’assurer que l’électrophorèse de l’hémoglobine de la patiente est normale. Lorsque le traitement martial parentéral ne permet pas d’obtenir ≥ 12,5 g/dl, l’adjonction d’érythropoïétine recombinante humaine (rHuEPO) permet généralement d’atteindre plus rapidement cet objectif thérapeutique si le taux d’hémoglobine reste bas et que le terme de la grossesse est proche(7,8). Prescription du fer injectable : 1 g dans 250 ml de NaCl 0,9 % IVL en 30 minutes, à renouveler au moins une fois, à adapter à l’hémoglobine et à la ferritinémie ; Prescription de l’EPO : 600 UI/kg : une injection sous-cutanée par semaine maximum, sans dépasser 40 000 UI pour une injection (et seulement en cas d’hémoglobine < 12 g/dl). Envisager une conversation de sang autologue Cette stratégie est à envisager principalement dans les situations à risque hémorragique élevé et/ou d’absence totale de tout donneur compatible et/ou à celles où une transfusion fœtale ou néonatale peut s’avérer nécessaire, sans donneur compatible. Le premier temps est la mise en place de la stratégie de correction de l’hémoglobine maternelle. Une fois la carence martiale corrigée et une hémoglobine suffisante obtenue (la plus proche de 13 g/dl), une conservation de sang autologue peut être entreprise. Elle permet de conserver jusqu’à 3 ou 4 culots globulaires(8,9). L’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) recommande d’envisager la conservation de sang autologue chez les femmes enceintes en cas de placenta accreta ou praevia recouvrant, de groupe sanguin rare, d’allo-immunisation et d’incompatibilité fœto-maternelle. Le sang autologue recueilli peut alors être congelé et gardé jusqu’à 10 ans. Un des objecifs est d’essayer de recueillir le dernier culot globulaire dans les 42 jours précédant le terme afin d’éviter la congélation du sang et de pouvoir l’utiliser beaucoup plus rapidement en cas de nécessité, car conservé en phase liquide. L’organisaion détaillée est à envisager en lien étroit avec l’EFS du site d’accouchement. Prévention des pertes sanguines et gestion des produits sanguins lors de l’accouchement La prévention du risque hémorragique chez les patientes présentant un groupe sanguin rare est un enjeu majeur étant donné la difficulté transfusionnelle. La banque du sang doit être avisée dès l’entrée de la patiente en salle de naissance. Prise en charge active de la délivrance placentaire (délivrance dirigée par 5 UI d’ocytocine au dégagement de l’épaule antérieure). Prise en charge obstétricale très précoce concernant la prise en charge de pertes sanguines supérieures à la normale : révision utérine, révision du col et du vagin sous valves, suture rapide d’une plaie de la filière génitale. Prise en charge anesthésique : 2e voie veineuse, remplissage vasculaire. En cas de saignements supérieurs à la normale, le délai d’introduction du traitement par sulprostone doit être facilement réduit. Discuter une injection d’acide tranexamique 1 g IVD au clampage du cordon. En cas d’HPP résistante à la sulprostone : pose d’un ballon de Bakri, embolisation ou chirurgie envisagée de manière beaucoup plus précoce. En cas d’accouchement par césarienne : utilisation du Cell-Saver(10).