Cancer du col de l’utérus – De la prévention à l’éradication

Le cancer du col de l’utérus reste un problème de santé publique mondial, avec près de 600 000 nouveaux cas et plus de 350 000 décès associés chaque année dans le monde. Si 85 % des cas concernent les pays à faible revenu, les pays occidentaux ne sont pas épargnés, mais empreints de réelles disparités continentales. En France, les chiffres sont cependant relativement faibles grâce à la stratégie qui y est définie. Reste que son déploiement n’est pas optimal, puisque 70 % des 3 000 nouveaux cas annuels de cancer cervical seraient liés à un dépistage non réalisé ou réalisé à un rythme insuffisant. La vaccination et la récente évolution de la stratégie nationale de dépistage adoptée par la Haute Autorité de santé (HAS) devraient améliorer ce bilan. Évolution de la stratégie nationale de dépistage En 2019, la HAS s’est ainsi prononcée en faveur d’un remboursement des tests HPV-HR dans le dépistage primaire de la maladie chez les plus de 30 ans, tests qui ont été implémentés dans la stratégie nationale de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. Entre 25 et 29 ans, la cytologie reste recommandée tous les trois ans après deux premiers tests normaux réalisés à un an d’intervalle. À partir de 30 ans, et jusqu’à 65 ans, les tests HPV constituent l’examen de 1re intention, car ils permettent de réduire le risque de lésion de haut grade (CIN3+) de 60 % par rapport à la cytologie. Le premier test HPV est réalisé trois ans après un examen cytologique normal. En cas de résultat négatif, un délai de cinq ans peut être respecté avant un nouveau test. S’il est positif, il doit motiver la réalisation d’une cytologie à la recherche des lésions. Si elle-même est positive, une colposcopie est recommandée. L’invitation par courrier des femmes n’ayant pas réalisé de test de dépistage depuis plus de trois ans a été lancée dès 2019, avec une dynamique hétérogène selon les territoires, qui a connu un fort ralentissement lié au contexte épidémique de Covid-19. La vaccination anti-HPV, qui est recommandée chez les filles depuis plusieurs années, constitue un autre pilier important qui reste sous-optimal, la couverture vaccinale étant aux alentours de 25 % de la population cible féminine française, plaçant la France dans le peloton de queue en Europe. Des alternatives efficaces pour atteindre les objectifs Si la précocité du dépistage est essentielle pour réduire la mortalité liée au cancer du col de l’utérus, l’accès aux soins est compliqué pour de nombreux pays à faible revenu. Des approches simplifiées sont à l’étude, le plus souvent fondées sur un test HPV suivi, en cas de positivité, par un triage par cytologie, par inspection visuelle à l’acide acétique (IVA), ou par un traitement direct sans triage afin de réduire le risque de perte de vue. Une étude sud-africaine chez des femmes de 35 à 65 ans a ainsi montré qu’un test de dépistage d’ADN HPV positif suivi d’une prise en charge (cryothérapie) permet d’atteindre de meilleurs taux de prévention des lésions de haut grade (CIN2 ou CIN3) qu’une approche fondée sur un test par IVA positif suivi de la cryothérapie (72,5 % vs 32 % et 77,4 vs 38,1 % respectivement)(1). Une étude indienne a également confirmé que l’incidence et la mortalité liées au cancer du col de l’utérus étaient plus fortement diminuées après un suivi de 14 ans chez les femmes ayant bénéficié d’un test HPV par rapport à celles qui avaient eu un examen cytologique ou une IVA(2). Ces données doivent motiver la diffusion des tests dans les structures de santé communautaires ou dans les cliniques mobiles avec une formation des femmes à l’auto prélèvement. Des études ont confirmé la faisabilité de cette approche, avec un taux de lésions dépistées plus élevé comparativement aux lésions identifiées par IVA(3). Dans ce contexte, les personnes vivant avec le VIH (PvVIH) ont un sur-risque d’infection par HPV oncogène(4). La prévalence des lésions de haut grade est également supérieure chez les femmes PvVIH ayant un faible taux de CD4+ versus celles qui ont un taux élevé mais elle n’est pas influencée par la mise sous antirétroviraux(5). Une revue systématique ayant compilé 25 études majoritairement conduites en Afrique confirme que la performance du test diagnostique ADN HPV est plus efficace que les différents tests d’inspection visuelle dans cette population(6), la combinaison de plusieurs tests de dépistage permettant d’améliorer la sensibilité et la spécificité du résultat. La vaccination de la population des femmes PvVIH jeunes est donc un enjeu important ; différentes études ont montré que le vaccin quadrivalent permettait d’obtenir une bonne immunogénicité et de réduire l’incidence annuelle des génotypes ciblés par le vaccin par rapport aux femmes VIH+ non vaccinées(7,8). L’éradication, enjeu mondial à l’horizon 2030 Une stratégie mondiale d’éradication a été mise sur pied en fin d’année dernière par l’OMS. Elle vise le contrôle, l’élimination et, à plus long terme, l’éradication de la maladie grâce à trois objectifs prioritaires à l’horizon 2030 : 90 % des filles de 15 ans vaccinées contre le HPV, 70 % des femmes de 35 et 45 ans dépistées par un test haute performance et 90 % des femmes diagnostiquées prises en charge. Le programme définit les actions à déployer afin d’atteindre ces objectifs, par ailleurs ambitieux pour ceux ayant des difficultés à accéder à l’innovation (tests HPV, vaccination). Cependant, 98 ont déjà inclus le vaccin anti-HPV dans leur programme national de vaccination parmi lesquels certains ont déjà atteint cet objectif. On estime à 0,40 dollar US par personne et par an le financement nécessaire pour atteindre l’élimination de la maladie, soit 10,5 milliards sur les dix prochaines années pour financer ce programme.