Présentation du siège – Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF

Épidémiologie, facteurs associés et complications(1) Environ 5 % des femmes accouchent d’un enfant en présentation du siège en France (NP3). La présence d’une malformation utérine congénitale ou de myomes (NP3), l’oligoamnios (NP3), la prématurité (NP3), la présence de certaines malformations congénitales chez le fœtus (NP3) et le petit poids pour l’âge gestationnel (NP3) sont les principaux facteurs retrouvés dans la littérature comme associés à la présentation du siège. En France, une tentative de voie basse (TVB) est réalisée pour un tiers des femmes avec un fœtus en présentation du siège à terme (NP3) avec un taux de succès de 70 % (NP3). Bénéfices et risques pour l’enfant de la TVB en comparaison de la césarienne programmée en cas de présentation du siège à terme(2) En cas de présentation du siège à terme, la TVB est associée à une augmentation du risque composite de mortalité périnatale ou de survenue d’une morbidité néonatale sévère comparativement à la césarienne programmée (Term Breech Trial[3]) (NP1), mais cette augmentation du risque n’a pas été retrouvée dans une large étude prospective observationnelle franco-belge (étude PREMODA[4]) (NP2). En cas de TVB sur une présentation du siège à terme, le risque de mortalité périnatale est aux alentours de 1 ‰ (NP3). Il est potentiellement moindre, mais non nul, en cas de césarienne programmée (NP2). Les risques de traumatisme néonatal – fracture de clavicule et hématome du siège principalement –, de score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes et de nécessité d’intubation néonatale, sont majorés en cas de TVB (NP2) et seraient de l’ordre de 1 % (NP3). En revanche, il n’a pas été retrouvé de différence entre la TVB et la césarienne programmée concernant le développement neurologique à 2 ans (NP2), le développement psychomoteur et cognitif entre 5 et 8 ans (NP3), et le niveau intellectuel à l’âge adulte (NP4). Bénéfices et risques  maternels  de la césarienne programmée  comparée à la TVB  en cas de présentation du siège à terme(5) En cas de grossesse monofœtale avec un fœtus en présentation du siège à terme, les risques de complications maternelles sévères à court et à long terme semblent comparables après une TVB et une césarienne programmée en l’absence de grossesse ultérieure (NP2). Cependant, lors d’une grossesse ultérieure, l’antécédent de césarienne expose la femme à des complications sévères (placenta accreta, rupture utérine notamment) (NP2). Critères de sélection des femmes éligibles à une tentative d’accouchement par voie basse en cas de présentation du siège(6) Les facteurs retenus comme contre-indication maternelle, obstétricale, placentaire ou fœtale à la tentative d’accouchement par voie basse en cas de présentation céphalique, sont à considérer comme tels, également en cas de présentation du siège (accord professionnel). Il est recommandé de proposer aux femmes qui souhaitent une TVB à terme une pelvimétrie pour décider avec elles de leur mode d’accouchement (grade C), car sans modifier le taux global de césariennes, elle permettrait d’en réduire le risque en cours de travail (NP3). Les normes pelvimétriques qui étaient en vigueur lors de l’étude PREMODA prévoyaient un diamètre promoto-rétropubien ≥ 105 mm, un diamètre transverse médian ≥ 120 mm, un diamètre biépineux ≥ 100 mm. Cependant, comme il n’existe pas d’élément permettant de statuer sur les mesures du pelvis à privilégier ni d’éléments qui permettraient de fixer des seuils décisionnels autres que ceux fixés dans les études publiées, les seuils décisionnels choisis peuvent être modulés en fonction de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement ou des biométries fœtales (accord professionnel). Il n’existe pas d’argument pour recommander la pratique de la pelvimétrie en cas d’accouchement avant 37 SA (accord professionnel). En cas de présentation du siège méconnue à l’entrée en travail, l’absence de pelvimétrie ne contre-indique pas à elle seule la TVB (accord professionnel). Il n’y a pas de données suffisantes pour recommander la réalisation systématique d’une estimation de poids fœtal et/ou d’une mesure du diamètre bipariétal comme critères d’acceptation d’une TVB ; cependant en cas d’estimation du poids fœtal connue avant la naissance supérieure à 3 800 g, une césarienne est à privilégier (accord professionnel). La présentation du siège n’est pas en soi une contre indication à une TVB pour un fœtus petit pour l’âge gestationnel (accord professionnel). Il est recommandé de vérifier l’absence d’hyperextension de la tête fœtale par échographie avant une tentative d’accouchement par voie basse (accord professionnel) et de préférer une césarienne si une telle position est mise en évidence (accord professionnel). La présentation du siège complet, l’antécédent de césarienne, la nulliparité, la rupture des membranes à terme avant travail ne contre-indiquent pas la TVB (accord professionnel). En cas d’accouchement du siège prématuré, les données actuelles ne permettent pas de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre (accord professionnel). Information et organisation en cas de présentation du siège(7) L’information doit être délivrée par l’équipe obstétricale de la maternité où la patiente envisage d’accoucher. Elle doit porter sur la version par manœuvre externe et exposer les bénéfices et les risques d’une césarienne programmée en comparaison à une TVB à court et à long terme tant pour la mère que pour l’enfant. Elle doit également décrire les modalités de réalisation d’un accouchement du siège par voie basse. Cette information doit être tracée dans le dossier obstétrical ainsi que la stratégie retenue sur la base d’une décision partagée (accord professionnel). Une fiche d’information destinée à la patiente a été proposée par le groupe de travail(7). L’accouchement du siège doit avoir lieu dans une maternité permettant le recours immédiat à une césarienne si besoin. Lorsqu’un praticien/une équipe considère qu’il n’est pas en capacité d’accompagner une patiente qui souhaite une TVB, il se doit de proposer de l’adresser à d’autres professionnels plus familiers de cette prise en charge et non pas orienter directement la patiente vers la réalisation d’une césarienne programmée (accord professionnel). Si une patiente souhaite une césarienne programmée après avoir reçu une information éclairée par un gynécologue-obstétricien et bien qu’elle soit éligible à une TVB, son choix doit être respecté (accord professionnel). Le gynécologue-obstétricien de garde sera prévenu de l’admission de la patiente dans la maternité de manière à pouvoir compléter l’information si nécessaire et revalider la voie d’accouchement retenue même si celle-ci est bien documentée dans le dossier obstétrical (accord professionnel). L’accouchement doit avoir lieu en présence d’un gynécologue obstétricien et avec la disponibilité immédiate d’un anesthésiste et d’un pédiatre lors de la phase expulsive (accord professionnel). Un instrument destiné à aider le dégagement de la tête (forceps ou spatules) doit être disponible dans la salle lors de l’accouchement (accord professionnel). Accouchement en cas de présentation du siège(8) La présentation du siège à terme n’est pas une contre-indication à un déclenchement du travail lorsque les critères d’acceptation de la voie basse sont réunis (grade C). En cas de déclenchement, il paraît possible d’utiliser l’oxytocine ou les prostaglandines (grade C). L’analgésie péridurale avec basses concentrations d’anesthésiques locaux doit être encouragée en cas de TVB (accord professionnel). En cas de contre-indication à l’ALR ou de choix personnel de la parturiente de ne pas avoir d’ALR, la TVB n’est pas contre-indiquée (accord professionnel). Il est recommandé de mettre en place une surveillance continue du RCF (accord professionnel). L’utilisation de moyens de surveillance fœtale de 2e ligne n’est pas recommandée (accord professionnel). La réalisation d’une amniotomie et l’administration d’oxytocine sont possibles en cas de dystocie dynamique (accord professionnel). En l’absence d’engagement après deux heures à dilatation complète et après correction d’une éventuelle dystocie dynamique, il est recommandé d’envisager une césarienne (accord professionnel). Il est préférable de commencer les efforts expulsifs lorsque la présentation est engagée le plus bas possible dans l’excavation pelvienne (accord professionnel). Le siège ne constitue pas une indication d’épisiotomie (accord professionnel). Pour le dégagement des épaules et de la tête fœtale, les données disponibles sont insuffisantes pour recommander soit l’expulsion spontanée sans intervention, soit la réalisation systématique de manœuvres (accord professionnel), ni pour recommander une manœuvre plutôt qu’une autre (accord professionnel). L’assistance instrumentale par ventouse sur une présentation du siège décomplété et la grande extraction du siège sur un fœtus unique non engagé n’est pas recommandée (accord professionnel).